论商业医疗保险的风险管控

吴建卫

                          (中国太平洋人寿保险股份有限公司，上海 200120)

　　［关键词］医疗保险；风险控制；定点医院；信息管理；医疗协调；管理体系
　　［摘要］商业医疗保险的风险控制难度大、专业技术要求高，医疗保险的风险有其独有的特性，在精算、风险控制、核保核赔和医疗协调管理等方面均不同于寿险和意外险。保险公司只有通过建立以专业化队伍为基础、智能化业务管理系统为核心、医疗服务提供者网络为依托的风险管控体系，才能保证商业医疗保险健康持续的发展。
　　
　　随着国家基本医疗保险制度的推行和人民生活水平的提高，商业医疗保险的市场需求越来越大。然而，商业保险公司对医疗保险的拓展热情远没有对寿险市场高，主要原因是医疗保险风险控制难度大、专业技术要求高。相对于财产保险和人寿保险来说，在国内开办商业医疗保险还是一项新业务，开办的历史短，且没有成熟的经营模式，医疗保险还很不规范。所以，要确保商业医疗保险健康发展就必须针对目前现状，研究和探讨发展策略，使商业医疗保险走稳健经营之路。一、医疗保险风险的特性
　　医疗保险保障的不是“疾病发生”，而是“就医事件”。“就医事件”不是“时点”性事件，它包括疾病发生、就医、治疗、痊愈及出院整个过程，这决定了医疗保险在精算、风险控制、核保理赔、医疗协调管理等各方面均不同于寿险和意外险。医疗保险的健康发展必须充分符合其经营特征，尊重其内在管理规律。
　　1.精算。在费率精算时，人寿保险主要考虑死亡率、费用率和利率，医疗保险所要考虑的不仅是疾病的发生率、就医率和住院天数，更要考虑各地的经济发展状况、医疗消费水平、区域及城乡差异、投保团体的情况、医疗环境和诊疗技术的变化等因素，所以医疗保险的精算属于非寿险精算范畴。由于医疗保险受免责期、等待期和免赔额的影响，其责任发生带有一定的滞后性，在未到期责任准备金和未决赔款准备金的计提上又不同于财产保险和意外伤害保险。
　　2.核保。寿险的基础是建立在大数法则上，依赖于“死亡事件”，而死亡是投保人或是被保险人较难人为控制的事件，是一种纯粹风险。对医疗保险来说，在受保障程度过高的情况下，被保险人可能在医疗服务供方的配合下，“无病看病、小病大看”。无论是保险给付人次，还是保险给付次均金额均被放大，因此在医疗保险的核保过程中，对于被保险人保障水平、保险信用记录、过度利用倾向、收入水平、职业情况以及定点医疗机构行医记录等的风险评估，其重要性至少不应低于对被保险人健康状况和家族史的风险评估。
　　3.核赔。在医疗服务市场，由于患者、医疗服务提供者和保险人之间存在着信息不对称、供方诱导需求等因素，医疗费用的高低基本上受控于医疗机构，就医事件的发生基本受控于医疗机构和被保险人两方。因此商业医疗保险赔付基本处于被动地位，按照传统寿险模式构建的商业医疗保险核赔体系缺乏对医疗费用的控制力。由于医疗保险的风险包含在疾病发生、就医、治疗、痊愈及出院整个过程中，因此“过程管理”在医疗保险的核赔中有其重要的地位。
　　4.医疗协调管理。保险人、被保险人和医疗服务提供者构成了医疗保险的三方关系，在这三方关系中，医疗服务提供者对发生就医的被保险人的住院时间长短、治疗方案、是否发生医疗费用及发生多少医疗费用等起着重要作用，因此加强对医疗服务过程协调管理对合理施治和合理用药方面的管理有着突出重要的意义。
　　5.经营管理风险特征。医疗保险经营的是就医事件和医疗费用风险，因此其道德风险要比寿险和意外险严重且不可控。医疗保险的风险主要来自于三个方面，即保险公司内部、被保险人和医疗服务提供者。保险公司的内部风险主要是管理风险，医疗保险是一项技术性强的业务，主要承担患病治疗、疾病给付等与医学相关的责任，管理难度大，需要一支既懂保险和法律、又有一定临床经验的高素质的管理队伍；而来自于被保险人和医疗服务提供者的主要是道德风险。二、风险管控措施在医疗保险中的作用
　　只有在保证一定的业务规模和盈利能力的情况下，商业医疗保险才能持续健康地发展。市场占有率的提高要求商业医疗保险定价低于市场平均价格，而盈利能力则要求商业医疗保险在成本与价格之间求取平衡，这就使得风险管控成为商业医疗保险经营的重要内容，是保险公司确立商业医疗保险市场地位的重要手段。
　　1992年美国GAO给国会报告中指出，商业医疗保险总赔付金额的10%是保险欺诈，并明确提出，由于商业医疗保险不同于其他保险的特点，建议经营商业医疗保险的公司加强风险控制措施。有关政府部门估计我国商业医疗保险欺诈金额至少占赔款的30%。
　　在美国，有95%的经营商业医疗保险的公司采取了不同的风险管控措施。1995年商业医疗保险管控的成本效益为1美元的投入带来7.59美元的回报，到1998年，这一数字上升为1∶11。三、商业医疗保险风险管控体系
　　商业医疗保险风险管控体系的建立必须符合医疗保险的风险特性，主要应从以下几个方面着手。
　　1.建立专业化管理和销售支持队伍
　　医疗保险的经营在于建立专业化的管理队伍和销售支持队伍，这两支队伍的建设是医疗保险健康发展的基础。专业化管理队伍包括精算、核算、核保、理赔、医疗管理和销售支持队伍。由于医疗保险的专业性较强，销售人员需要掌握相关的专业知识和技能，建立销售支持队伍，能够给予直接销售人员以知识的培训和技能的传承，提高业务质量。
　　2.建立以人工智能为核心的专业化管理信息系统
　　以人工智能为核心的专业化的管理信息系统是医疗保险经营和发展的基础和平台，该系统包括自动核保子系统、专家核保子系统、自动核赔理算子系统、网络医院管理子系统、风险监控子系统、核算分析子系统、药品库、疾病诊断和手术代码库等。系统能够大批量处理承保和理赔业务，能够统计分析各种风险因素。
　　传统的寿险业务管理信息系统所集中解决的问题是业务流程、人机界面、系统集成等商用系统的共性问题。由于医疗保险业务的复杂性、频繁性和实时发生性，需要有效的过程管控系统，单纯的业务流程管理将不能适应医疗保险业务发展和风险管控的需要。
　　在美国，以人工智能为核心的商业医疗保险计算机系统进入了第五代的发展阶段，但在我国还未使用。商业医疗保险风险监控的复杂性，决定了人工智能（AI）的应用有三大优势：人工智能判断技术，可减轻核保、核赔业务人员的工作压力，降低商业医疗保险费用；机器学习技术，使建成后的系统具有自动学习的能力，系统不仅“越来越聪明”，而且随着时间的流逝，机器积累的经验将成为其他公司唯一无法赶超的“信息壁垒”；对于不同类型的医疗服务、不同发展水平的地区，采取有针对性的管控才是有效的管控途径，但是施行的难度大，人工智能能处理商业医疗保险大量数据要求，协调各种业务数据，处理日益显著的人口流动问题，真正支持商业医疗保险产品“全国联保”，实现“风险控制到人”。
　　3.推进医疗服务提供者网络的建设
　　在医疗保险的风险控制中，医疗服务提供者起着决定性的作用，建立双方的利益共享机制，有利于保险公司与医疗服务提供者建立合作关系，有利于增强医疗服务提供者的风险控制意识，因此医疗服务提供者网络的建设是发展医疗保险的基础，是医疗险风险控制和提升客户服务质量的基石。在医疗服务提供者的管理内容上，应从初级的病历调阅、治疗调查等滞后管理模式，逐步转变为费用控制、医疗服务协调，最终实现与医疗机构形成利益共同体，实现管理式医疗。
　　保险公司应以医疗机构分类管理为契机，及时跟进，逐步探索与医疗机构的合作框架。保险公司和医疗服务提供者之间可实行持股或控股，实行真正的利益一体化，才能在机制上最终解决商业医疗保险风险管控问题。
　　［编辑：钰婷］
［收稿日期］2002—10—25
　　［作者简介］吴建卫（1968—），男，医学硕士，主治医师、经济师，现任中国太平洋人寿保险股份有限公司健康险部总经理，核保核赔中心副主任。