论补偿型人身保险的补偿方法

张绍阳

                           (中国平安保险股份有限公司，深圳 518029)

　　［关键词］人身保险；补偿性质；补偿方式；重复保险；第三方给付
　　［摘要］随着我国保险业的深入发展，人身保险产品的种类越来越丰富，其中损失补偿型人身保险所占比重呈现出日益增长的趋势。然而，由于我国《保险法》对损失补偿型人身保险产品的补偿方法未加以明确，导致保险人在该类产品的后续服务中困难重重，特别是在理赔服务中，当客户存在重复保险以及其他第三方在先给付的情况下，尽管大多数的保险条款已经明确规定了“若已通过其他途径支付了部分医疗费用的，保险人承担剩余部分医疗费用的保险责任”，但因为法律未明确规定损失补偿型人身保险的补偿方式，使上述条款的合法性受到质疑，从而理赔纠纷不断，导致损失补偿型人身保险的经营似乎处于边缘地带，直接影响了损失补偿型人身保险的正常经营和健康发展。因此，损失补偿型人身保险条款中可以约定除法律规定的形式以外，如果存在重复保险或者其他第三人在先给付等情形下保险金的给付方法。
　　
　　一、保险的补偿性
　　从保险的起源及其风险管理的功能上看，保险事实上是一种经济补偿制度。这一制度通过对有可能发生的不确定性事件的数理预测和收取保险费的方法，建立保险基金；以合同的形式将风险从被保险人转移到保险人，由大多数人来分担少数人的损失。由于保险是一种“由大多数人分但少数人损失”的制度，涉及的只是纯粹风险，人们通过保险是不可能获得保险标的价值以外的收益的。即人们通过保险所能够达到的目的，是为了保持保险标的的价值水平或者最大限度地控制保险标的价值的下降，而绝不可能从中获取额外利益。因此，从资金的财务管理上看，将资金用于购买保险，所投资的是一种纯粹风险；而如果将资金用于其他具有获得可能的投资，则投资的是一种投机风险。这也正是保险与赌博及其它投机行为的区别所在。因此，经济补偿是保险经营的本质和核心所在。
　　二、保险的补偿方式
　　由于不同保险产品的存在，具体的补偿方式往往存在很大的差异。根据不同保险产品的特点，从补偿金额确定的时间上划分，保险的具体补偿方式可以分为事先确定保险金额的补偿与事后确定保险金额的补偿两类。根据补偿方式上的这种区别，又可将保险产品划分为定额给付型保险和损失补偿型保险两大类。
　　所谓事先确定保险金额的补偿，指在某些保险产品的补偿上，由于这类保险产品本身的特点，保险合同双方当事人在订立保险合同之初，就事先约定保险人在保险事故发生之后应当补偿的保险金额。当保险事故发生且符合保险合同约定的给付条件时，保险人按照事先约定的金额给付保险金。事先确定保险金额的补偿方式只适用于保险事故所造成的损失能够事先确定，或者只能事先确定的保险产品，该类保险产品统称为定额给付型保险；事后确定保险金额的补偿方式，指保险合同双方当事人在保险合同中约定，当被保险人发生合同约定范围内的保险事故时，保险人在保险事故对保险标的造成的实际损失范围内给付保险金。根据这种补偿方法，保险人在给付保险金之前，往往需要一个对实际损失进行评估的过程。事后确定保险金额的补偿方法适用于那些补偿金额无法事先确定的保险产品。该类保险产品统称为损失补偿型保险。对于某一保险产品，具体应该采取哪一种补偿方式，应该根据该种保险产品的性质而定。
　　三、人身保险的补偿
　　从我国《保险法》的规定看，在“财产保险合同”部分使用的是“赔偿”，在“人身保险合同”部分采用的是“给付保
　　［收稿日期］2002—11—21
　　［作者简介］张绍阳（1968—），男，法学硕士，现供职于中国平安保险股份有限公司健康保险部。险金”。当然，财产保险本身就是一种损失补偿型保险，在保险事故发生后，保险人只能在定损的基础上再确定应该给付的保险金额，适用的是事后确定保险金的补偿方法。使用“赔偿”是恰当的。但是，由于人身保险一般可以分为人寿保险、意外伤害保险和健康保险三类，它们有各自的特性，并非都是定额给付型保险、都适用事先确定保险金额的补偿方法。许多人身保险，如医疗费用型保险，因保险事故的发生所导致的费用损失情况只有在治疗结束，即保险事故发生之后才能确定。因此，与财产保险一样，应该属于损失补偿型保险，应适用事后确定保险金额的外偿方式。《保险法》笼统的使用“给付保险金”的表述是不准确的。正是这种不准确的表述，导致长期来，许多人错误的认为人身险与财产险的一个重大区别就在于前者适用补偿，后者不适用补偿。有些人甚至认为，由于“人身无价”，人身保险根本就不应该适用补偿原则。事实上，正如上面所述，经济补偿性是保险的根本目的和功能，保险金给付方法的不同不应该影响保险的这一属性。人身保险中某些险种适用事先确定保险金额的补偿方法，是由这些险种的特性所决定的。所谓“人身无价”，实则是对人的价值的一种误解，我们知道，尽管从人性的角度说，人身的确是无价的，但在市场经济中，作为经济主体的人的价值是可以衡量的，特别是将人身作为标的进行保险的时候，特定人的经济价值何以通过其创造财富的能力进行评估，并可以通过一系列的指标进行量化。在保险实务中，保险人正是通过对被保险人进行生存状况调查评估其价值，从而进一步确定其是否可保、或者可以在什么范围内承保。一般地，保险人绝对不会接纳一个创造财富能力很低的人投保的高额人寿保险。另外，对于人身保险，保险人之所以会在投保规则中规定同一类险种某一投保单位的最高投保限额，一个重要的原因就在于避免保险金额超过被保险人的人身价值，从而诱发道德风险的发生。
　　因此，尽管《保险法》对人身保险的补偿方式作了有别于财产保险的表述，但并不代表《保险法》否认人身险的补偿性质，也不能说明《保险法》一定要求所有的人身险都必须采取事先确定保险金额的补偿即定额给付的方式。双方当事人是可以根据险种的特点，选择相应的补偿方式的。具体而言，对于人寿保险或某些需要定额给付的人身险，由于在投保之时就可以预测保险事故发生后导致的损失，因此，事先确定保险金额是可能的，而且对于这些人身保险，事先确定保险金额的补偿方式已经成为了一种行业习惯。就应该适用事先确定保险金额的形式。但对于某些事先无法确定保险金额，而必须在保险事故发生之后才能通过损失程度的评估来确定保险金额的保险，如健康保险中的费用补偿型保险或者意外医疗保险等，就应该适用事后确定保险金额的补偿方式。
　　当然，对于某些定额给付型人身保险，由于保险期限一般较长，在此过程中被保险人创造财富的能力、整个社会的经济状况、消费水平、医疗费用等都可能会发生变化，使得投保初期确定的保险金额与保险事故发生时实际损失的价值可能会产生一定的偏差。因此，相对而言，定额给付型人身保险的补偿性显得不如损失补偿性人身保险的补偿性那么明确和具体。而且，在经营环境不好，同业协作程度差的情况下，不可避免地会存在因重复保险和重复赔付而使最终的赔付金额高于实际损失的情况。但总体上讲，这只是保险经营环境和经营技术上的问题，是能够通过经营环境的改善和经营技术的提高而逐渐加以克服的，与人身保险的补偿性质本身没有关系。
　　四、损失补偿型人身险存在重复保险或者其他第三方在先给付时的补偿
　　由于保险是一种补偿，通过投保不允许获得高于保险标的价值的收益。但是对于损失补偿型人身保险，许多人基于上述“人身无价”的理解并结合《保险法》第68条“人身保险的被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不得享有向第三者追偿的权利。但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿。”的规定，认为损失补偿型人身保险在存在重复保险，或者被保险人已经通过其他途径获得全部或部分补偿的情况下，尽管保险合同中已经规定“在有第三方支付费用的情况下，保险人得以免除给付责任或者仅在剩余部分的范围内承担给付责任”，但由于人身险不适用补偿原则，根据《保险法》第68条的规定，上述合同条款不具有法律效力。因此，无论被保险人是否已经从第三人处获得补偿，保险人理应根据合同约定全额给付保险金。这种理解与保险原理及立法原意都是不相符的，上文已就人身险的补偿性作了讨论，下面仅对《保险法》第六十八条的理解作一说明：
　　首先，《保险法》第68条并未说明在重复保险，或者虽然不存在重复保险，但已经通过其他途径获得了全部或者部分补偿的情况下，被保险人向保险人提出索赔的话，保险人是否应该重复赔付的问题。事实上，《保险法》第68条仅仅规定了“因第三者的行为而发生保险事故时，不适用追偿或者代位求偿原则”的情形，并没有提及其他情况。因此，本条与重复保险以及被保险人通过其他途径获得补偿的情况无关。
　　其次，《保险法》第68条事实上是对一种特殊的合同责任与侵权责任共存如何处理所作出的强制性规定。之所以说它特殊，是因为在一般情况下，合同责任与侵权责任共存可表现为以下两种情形：其一，违约责任与侵权责任的竞合；其二，第三人积极侵害债权。但是《保险法》第68条所规定的情形显然不属于上述两种情况之任一种。因为，违约责任与侵权责任竞合的一个重要特征在于同一个人的同一个违法行为违反了两个或两个以上民事法律规范，在这里强调的是同一个人的违法行为。它要求合同责任的主体与侵权责任的主体是同一的。而对于第三人侵害债权，则要求行为人有侵害债权的故意。即行为人不但明知债权的存在，而且具有直接加害于他人债权的故意。《保险法》所规定的上述情况显然不具备上述两种情况中任何一种的特征，因此，是一种特殊的合同责任与侵权责任共存的情形。所以，不能适用上述制度进行处理。对于这种特殊情况，法律根据保险合同的特点，从保护被保险人的利益出发，结合保险的社会功能并考虑到保险合同责任与侵权行为责任赔偿范围的不同，作出了权利人可以同时分别向保险人和侵权人索取赔偿的规定。可见，该条与保险的补偿性没有直接关系。抛开“第三人侵权”这一前提，想当然的作出“因为法律规定不允许追偿，所以人身险中不存在补偿，进而损失补偿型人身保险应该得到重复赔付”的结论是既不符合立法原意，又不符合逻辑的。
　　最后，尽管修正后的《保险法》还是没有将需要适用事后确定保险金额补偿方式的损失补偿型人身保险从定额给付型人身保险中区分出来，但从第92条将短期健康保险业务和意外伤害保险业务增加为财产保险公司的经营范围来看，说明《保险法》在一定程度上承认了损失补偿型人身保险在保险金补偿方式上与财产保险的同一性，因为“根据保险的基本原理，本质上属于非寿险的短期人身保险（如意外伤害保险、健康险等等）和财产保险在都具有补偿性质上是相同的，而且它们的保险精算基础也是类似的”。
　　总之，通观《保险法》人身保险合同部分，法律虽未明确对人身险的补偿方式作出具体的规定，但并没有看出我国《保险法》有不承认人身保险补偿性的痕迹。而《保险法》第68条关于不适用追偿或代位求偿的规定也仅局限于保险事故的发生是由第三人侵权行为导致的情况，并未涉及重复保险以及有其他第三人在先给付的情况下如何处理的问题。因此，损失补偿型人身保险条款中可以约定除法律规定的形式以外，如果存在重复保险或者其他第三人在先给付等情形下保险金的给付方法。