建立有中国特色的寿险评点标准

孙晓莉

                         (中国人寿保险公司浙江省分公司，浙江 杭州 310003)

　　［关键词］健康风险；评点标准；体格肥胖；乙肝病毒；高血压；糖尿病
　　［摘要］近几年来，我们在保健康风险因素评估过程中，对体格肥胖、乙肝病毒、高血压、糖尿病、酗酒、酒精性肝损坏、呼吸系统疾病，都没有自己的标准，为此有针对性的与国外寿险公司在评点依据、评分标准上进行了比较，并对寿险公司现有的体检标准和潜在的风险点提出了一些建议。目的是总结自己的工作方法和经验，积累自己的数据和评点依据，为最终建立我国特有的、适合国人特点的寿险评点手册而努力。
　　
　　我国寿险公司的次标准体数理查定工作始于1996年个人业务的开展，目前大部分公司使用的是国际上一些一流的寿险公司如科隆再、瑞士再、慕尼黑再保险公司的评点手册或评分系统。这些权威数据和查定依据不仅使广大核保人员在学习大公司的评点思路和加费方法上入了门，也奠定了我国寿险市场核保数理查定的基础。但是，由于欧美与亚洲特别是我国在人种、社会经济环境、保险法律意识、医疗保障功能上存在着较大的差异，在评点过程中，我们不能完全依照手册中的标准，需结合我国的国情和民情，有针对性的进行。
　　一、体格
　　核保注重的是对未来风险因素的预测，随着我国人口中肥胖人数的增加，与肥胖相关疾病（如高血压、冠心病、糖尿病、脑中风、及部分恶性肿瘤等）的发生率已明显增加。据北京阜外医院流行病研究室武阳丰教授在1998年对我国不同地区、不同职业的16个城乡人群共计15 395人（男性7 323人，女性8 072人）进行了调查（BMI≥25为超重、BMI≥30为肥胖），结果显示，在我国超重严重地区，35~59岁人群超重率已超过50%，基本赶上西方国家的平均水平。超重和肥胖将成为我国人群中最重要的危险因素之一，其引起的心血管病及其他健康问题将成为我国经济发达地区最为突出的健康问题，并对国民经济和人民生活带来严重的负面影响。对此我们尚未引起足够的重视。目前，对于单纯性的体重超重，我们往往不予加费，而予以适当的加分，这种加分也只有在与肥胖相关的疾病共同存在时，才能引起加费。世界卫生组织官员与来自世界各地的30多位专家于2002年7月11日在我国公布了专门为亚洲人修正的体重指数健康新标准：18岁及以上的亚洲人，体重指数在18.5~23之间为正常水平，超过23为“危及健康”的超重，“高度危害健康”的体重指数则由各个国家自行确定。专家们认为，医学调查证明亚洲人体内的脂肪含量比相同体重的西方人高出许多，研究也发现，亚洲人与体重相同的西方人相比更容易患上高血压、糠尿病、心血管病等与肥胖相关的疾病，因此，用一个标准不合适，亚洲人的体重指数健康标准应该比欧洲人更严格。我们目前使用的瑞士再评点手册中体格加分标准是根据欧洲人的体格来制定的，加点偏低且已不适应目前的风险评估。比如说，对于一个身高1.77米、体重95公斤的人，其BMI指数为30.3，按照瑞士再评点手册此标准为边缘体重过高，一律不予加分，而根据我国的体格指标，该指数不仅是超重，且已达到肥胖标准，应予以加费承保。因此，我们应当根据国人的体格对肥胖确定一个明确的判定标准，进行严格、规范的核保，对于单纯性肥胖（不只是超重）者，都应予以加费承保，还可根据具体情况，予以拒保。
　　二、乙肝
　　我国是乙肝高发国家之一，无症状乙肝病毒携带者约1.2亿人（全球为3.5亿人）。流行病学资料已经显示，而且我国乙肝的感染年龄小，主要是通过垂直传播或是在婴幼儿时期的水平传播，早期阳性率高，到30~40岁时，出现HbeAg、HBV DNA阳性，则说明病毒复制是由于体内乙肝病毒变异或急性感染，其发展为肝硬化、肝癌的可能性明显增加。另外，来自科隆再保险公司的资料也显示：由于人种的不同，欧美国家与亚洲国家的人群在感染乙型肝炎病毒后，其预后是有所不同的，前者发展成为慢性乙肝、严重肝病或原发性肝癌的几率较后者小，且对干扰素等抗病毒药物的疗效也较后者好，其主要原因在于所感染的乙型肝炎病毒存在着差异。
　　瑞士再评点手册中对于无症状的乙肝病毒表面抗原（HBsAg）携带者的评点是在肝酶水平上升为化验室正常数值的2.5倍或以上时才进行加费，而我们在操作中对肝酶水平上升为化验室正常数值的1.0~1.5倍就进行普通寿险的加费了。另外，瑞士再评点手册对于慢性乙型肝炎的加费是根据肝酶水平的上升、血清胆红素水平的上升及是否有肝脾的肿大作为评点加费的依据，对于是否存在病毒持续复制（HbeAg、HBV DNA）考虑的不多，而我们对乙肝的评点中，对代表病毒持续复制的血清标记（HbeAg、HBV DNA）则非常重视，在HbeAg、HBV DNA阳性时，通常予以延期或拒保，尤其是对重大疾病保险。
　　我们曾于2001年12月对浙江省赔付率比较高的金华地区东阳市支公司近3年来重大疾病类险种的赔付情况进行过调查，结果显示：恶性肿瘤为理赔给付的首要原因，占申请赔案的55.05%。恶性肿瘤中，以肝癌最为常见，乙型肝炎—肝硬化—肝癌的赔案占所有申请赔案的23.85%，占拒付赔案的25%，可以看出，乙肝、肝硬化、肝癌在该地区的高发情况，因而重视风险、严予核保也就不足为奇了。
　　三、高血压及糖尿病
　　流行病学资料已经显示，高血压、糖尿病近年来在人群中发病骤增，已成为威胁人类健康、造成人类高致残率、高致死率的头号杀手。国外寿险公司对高血压的评点主要是根据既往病史资料、医师报告、高血压问卷、承保时的体检及心电图检查结果来进行的，但在我国，获取相应的资料往往较为困难，主要原因有：
　　1.知晓率低。1991年的资料显示，我国人群中，高血压的知晓率只有26.6%，1999年时城市门诊患者高血压的知晓率为78%，说明有许多客户在投保时，并不知道自己或家庭中其他成员患有高血压，因而也就无从在相关告知及问卷中进行回答，核保人员也无法获取重要的信息进行正确核保。
　　2.医疗信息来源的限制。我国尚未普遍实行家庭医生、私人诊所，不能提供保存完好的个人健康资料，也无类似于国外医疗信息局这样可以提供既往客观病史资料的机构，加之医院普遍对保险公司查询资料缺乏合作意识、人们保险知识缺乏和法制意识淡薄，故意隐瞒病史、家庭史以及重要检查、诊断资料的情况依然存在。
　　3.高血压、糖尿病的核保所需资料多，难度大。对高血压、糖尿病准确的诊断、分期、分型是正确核保的前提，但所需的病史资料多、检查分段复杂，费用也高。这对于刚刚步入小康、初步具有保险意识的我国居民来说，自然是不愿意接受的事情。
　　所以，病史资料的有限性影响了我们对高血压、糖尿病的正确判断与核保，往往采用症状除外、轻度的、不到位的加分、加费或忽略不计。
　　四、酗酒、酒精性肝损害
　　由于历史、文化及生活习俗方面的原因，欧美人的酒精摄入量普遍高于国人，对于酗酒和酒精性肝损害，国外寿险公司的评点一律是拒保。而国内公司的评点则相对较轻。其主要原因是无准确的酒精滥用的量化检测指标，也难以获得酗酒的既往记录。目前我国政府、公安、医院等部门尚无对酗酒者进行专门管理和记录的档案，也无类似于国外的调查公司、信用公司，对公民因酒后滋事、不良驾驶及其他个人信用问题进行调查的机构，加之由于观念和技术上的原因，我国医院中进行肝细胞活检率远低予欧美国家，而肝细胞活检是酒精性肝损害定性诊断指标。另外，我国保险公司的体检项目中亦无对客户进行体液中酒精含量测定的量化指标，我们对客户是否酗酒，只能凭投保单中的告知获得，而这一点恰恰是易被客户忽略或有意隐瞒的。由于评估资料来源的有限性，加之与乙型病毒性肝炎相比，这是一种相对可逆的肝细胞损害过程，国内公司通常予以较低的评点。
　　五、呼吸系统疾病
　　国外寿险公司对因呼吸系统疾病（特别是哮喘）的加费主要是根据既往的病史资料、病历报告、吸烟告知、体内尼古丁水平检测、肺功能测试等方法来判定的，而从我国保险公司近几年的健康加费情况看，因呼吸系统疾病加费却很少见，考虑其原因，主要有：
　　1.病史资料有限。呼吸系统疾病的诊断，对既往病史提供有着严格的要求，有的甚至是确诊的必备要素。如慢性支气管炎，其诊断必须具备“两年三个月”的病史要求，即连续两年发病，每年累积发病时间达到或超过三个月，如不具备这一时间要求，就不能诊断为慢性支气管炎。此时，如客户不作如实告知，不提供相应的病史资料，不在问卷中反映以往的检查、治疗情况，我们便无从判断。
　　2.检查手段的有限性。我们体检项目中的普通X线胸片、心电图对早期COPD、哮喘及支气管扩张的诊断几乎没有什么意义，最多也只能提示两肺纹理的粗乱，而肺功能检查则主要是针对高额件或达到一定年龄段的客户适用。
　　3.对吸烟史未予足够的重视。我们目前尚无对吸烟进行检测的量化指标，如客户未作告知或仅仅告知吸烟而未告其他相关疾病，则对我们的核保结论不会产生影响。而目前欧美所有的保险公司都有吸烟/非吸烟费率表，96.5%的公司对投保人进行考替尼试验（通过唾液或尿液检测体内尼古丁含量，简单方便，价格不高，无创伤性，用于测定体内近5~7天的尼古丁水平），这比行肺部纤维支气管镜、支气管造影及肺部CT扫描检查经济、方便、无损伤，也弥补了肺功能检查对早、中期呼吸系疾病诊断率不高的缺陷。以体内尼古丁含量高，结合肺纹理的增粗、紊乱（可能由于慢性支气管炎，也可能由于吸烟），进行吸烟的评点，这种加点具有说服力，易被客户接受。
由于掌握的资料有限，与国外公司相比，我们在核保评估过程中，对呼吸系统疾病往往难加点、低加点或不加点。这种做法是否正确，是否符合我国国情，需要通过保险实践积累的经验数据、通过理赔反馈过来的信息予以丰富和完善。
［编辑：潮流］
　　［收稿日期］2002—08—26
　　［作者简介］孙晓莉，女，医学学士，现供职于中国人寿保险公司浙江省分公司业务管理部。