论医疗责任保险的发展

郭丽军

                               (中央财经大学保险学系，北京 100081)

　　［关键词］医疗责任保险；医疗风险；强制性险种
　　［摘要］自2002年9月1日起，新的《医疗事故处理条例》开始实施，医务人员的风险明显加重，医疗责任保险的需求加大，为保险公司提供了一个新的业务增长点。但是我国现行的医疗责任保险条款是在旧办法的基础上制订的，为了适应新的情况，需要对现行条款进行修订，如重新定义医疗事故，确定保险人赔偿处理的依据，调整赔偿限额等。同时应将医疗责任保险规定为强制性险种，赋予第三人直接向保险人请求赔偿的权利，切实保护受害人的利益。
　　
　　医疗责任保险是职业责任保险中最重要、业务量最大的业务种类，它承保医务人员在诊疗过程中的疏忽过失造成病人的人身伤害而依法应承担的赔偿责任。我国的医疗责任保险起步相对于其它财产保险险种要晚得多，严格来说，最早开办医疗责任保险的是1989年中国人民保险公司广西邑宁县支公司，但是由于多种原因，此险种发展一直非常缓慢。目前各财产保险公司基本上都有自己的医疗责任保险条款，但其制订基础均是1987年国务院发布的《医疗事故处理办法》，陈旧的条款、理论上的滞后、业务推广方式的不当成为制约医疗责任保险发展的瓶颈。
　　一、新《条例》的五大突破
　　自今年9月1日起，新的《医疗事故处理条例》(下称条例)正式实施，与此同时，1987年国务院发布的《医疗事故处理办法》(下称办法)被废止。与旧办法相比，新条例在很多方面都有所突破。一方面为解决不断增多的医患纠纷提供了依据，同时也为处境不佳的医疗责任保险带来了生机。
　　1.扩大了医疗事故的内涵。1987年的《办法》将医疗事故规定为：“在诊疗过程中，因医务人员诊疗护理过失，直接造成病员的死亡、残废、组织器官损伤导致功能障碍的。”但是并未明确医疗事故的主体及诊疗护理过失的判断标准。新《条例》将医疗事故明确定义为：“医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规、过失造成的患者人身损害的事故。”使责任主体从医务人员扩大到医疗机构，医疗事故的判断标准也有了可操作性——如若医务人员违反了关于医疗卫生方面的法律、法规、规范或常规，并造成了患者的人身损害，则构成了医疗事故。
　　2.取消医疗差错。以前我国将医疗事故分为责任事故和技术事故，前者是指医务人员违反规章制度、诊疗护理常规等失职行为；后者是指医务人员因技术水平低、经验不足而导致的患者的人身损害。一方面，很多医疗事故既有责任上的原因，又有技术上的原因，很难予以区分；另一方面，若一项医疗事故被确认为是责任事故，则责任要重一些，若是技术事故，责任要轻一些，但实际上对于患者而言，无论是哪一种事故，他都要承担同样的后果。新《条例》取消了这一划分方法，只要医务人员违反了有关的法律、法规，无论是技术上的原因，或是责任上的原因，都构成了医疗事故，在很大程度上维护了患者的权益，也为客观公正的处理医疗事故奠定了基础。
　　3.重新划分医疗事故等级。1987年的《办法》将医疗事故分为三级，将病员的死亡、残废、组织器官损伤导致功能障碍作为医疗事故成立的一个要件。实践中常把一些医务人员违反法规、规章、规范造成患者一般人身伤害的行为视作医疗差错，而非医疗事故。新《条例》在这方面作了调整，根据对患者人身造成的损害程度，将医疗事故分为四级：造成患者死亡、重度残废的为一级医疗事故，其他三级医疗事故分别是造成患者中度、轻度残疾，器官组织损伤导致严重、一般功能障碍，或造成患者明显人身损害的其它后果。
　　4.明确了医疗事故鉴定的机构。新《条例》出台以前，医疗事故的鉴定一般是由医院的主管部门进行，难以保证鉴定的客观性和公正性。新《条例》首次改变了这一父亲为儿子当裁判的做法，规定：“医患双方协商解决医疗事故争议，需要进行医疗事故技术鉴定的，由双方当事人共同委托负责医疗事故技术鉴定工作的医学会组织鉴定。”参加鉴定的专家，也由医患双方在医学会的组织下从专家库中随机抽取。同时设置了专家鉴定组成员的回避制度，即医疗事故争议的当事人或其近亲属、与医疗事故争议有利害关系、与医疗事故当事人有其他关系人，可能影响公正鉴定的，应当回避，最大限度地保证鉴定工作的客观性。
　　5.医疗事故赔偿项目、额度增加。由于旧《办法》对赔偿项目规定的很少，标准也低，对于医疗事故受害者的保障是有限的，引起了患者的强烈不满。新《条例》增加了赔偿项目，包括医疗费、误工费、住院伙食补助费、陪护费、残疾生活补助费、丧葬费、被抚养人生活补助费、交通费、住宿费，并首次将精神损害抚慰费纳入赔偿项目。赔偿标准要考虑三个因素：医疗事故等级、医务人员的责任程度、原发疾病与患者的身体损害之间的关系。从总体上说，医疗事故的赔偿额度有了很大的提高，而且也符合我国现阶段各地区的实际经济情况。
　　二、我国医疗责任保险发展的现状及前景
　　目前我国各家保险公司几乎都有自己的医疗责任保险条款，但是这一险种在近几年的发展却不尽如人意，如中国人民保险公司北京分公司自1999年底就开办了此项业务，但到目前为止，全市只有五、六家医院投保了该险种，与全市的医院总数相比可谓是凤毛麟角。造成业务开展不畅的原因很多，主要有：一是一些医院认为自己承担的医疗事故责任风险并未危及自身的赔偿能力，自保完全可行；二是现行的医疗事故鉴定一般由各医院的主管部门进行，使得一些本可归入医疗责任事故由医院或医务人员承担责任的案件被排除在外，作为主管部门下属的医院凭这种“父子关系”摆脱了很多本应承担的责任，认为没有必要投保医疗责任保险就成为自然而然之事了。
　　但是随着新《条例》的实施，对医疗机构及其医务人员身上的责任明显加重了，医疗事故鉴定也不再由医院的主管部门进行，而是由处于中立地位的医学会担任，赔偿项目、标准也大大增加和提高。这些变化使医疗机构及其医务人员面临的风险与以前相比增加了数倍或数十倍，购买医疗责任保险将是他们的首选。
　　在国外，医疗责任保险基本上是属强制性险种，每一个执业的医生都必须购买相应的医疗责任保险，否则不能执业。它具有如下几方面的作用：一是最大限度的保护医疗机构和医务人员的利益，使其从解决医疗纠纷的繁杂事务中解脱出来。据有关资料显示，一些发达国家的医疗纠纷发生率为7%，这一数字远远低于我国。其最主要的原因是国外的医生都有医疗责任险，一旦出现医疗事故或差错，赔偿责任就落到了保险公司身上，比如目前美国医疗责任险的理赔率在80%以上。二是可以最大限度地保障患者的利益，使其得到充分的赔偿。近年来，我国医疗责任案件的赔偿数额有不断上升之势，如湖北省人民医院因一起医疗纠纷而被判承担了高达290万元的经济赔偿责任，成为目前全国判赔金额最高的医疗纠纷案件。针对高额的医疗赔偿，如果责任方无赔偿能力或赔偿能力不足，将使患者的实际利益无法得到保障，发展医疗职业责任保险，是使医疗事故赔偿制度的功能有了真正实现的基础。三是可以避免医务人员为了自我保护而选择对医方最安全的保守治疗方案或不予治疗等对患者不利的行为。新的《条例》出台后，出现了医生为了避免误诊、漏诊，承担医疗事故责任，在治疗过程中选择风险最小的姑息疗法。因此只有建立强制性的医疗责任保险体系，才能解除医生的后顾之忧。
　　三、现行的医疗责任保险条款有待修订
　　目前各家保险公司使用的医疗责任保险条款都是依据1987年的《办法》并结合当时的形势制订的，新《条例》出台后急需修订。以中国人民保险公司的《医疗责任保险条款》为例，如下几方面需要加以调整：
　　1.重新定义“医疗事故”，取消“医疗差错”。人保条款明确保险人承保：“被保险人在从事与其资格相符的诊疗护理工作中因过失发生医疗事故或医疗差错造成的应由被保险人承担经济赔偿责任。”并对“医疗事故”和“医疗差错”两个术语作了界定。因新《条例》已将医疗事故的内涵扩大化，并取消了原来的医疗差错提法。因此条款也应按照新《条例》对医疗事故重新进行定义。
　　2.明确医疗事故赔偿的法律依据。新《条例》明确医疗机构及其医务人员若违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规或有过失，且又造成了患者的人身损害，则责任人要承担经济赔偿责任。由于一些医疗事故案件是由保险人与患者协商解决，因此必须在条款中规定保险人承担事故赔偿责任的法律依据——2002年9月1日开始实施的《医疗事故处理条例》和保险合同中的有关规定，赔偿不足者由被保险人，即责任主体自行承担。
　　3.增加医疗机构及医务人员的预先防范和管理义务。新《条例》加强了医疗机构的防范和管理责任，医疗机构应当制定防范、处理医疗事故的预案，预防医疗事故的发生，减轻医疗事故的损害。若医务人员在医疗活动中发生或者发现医疗事故、可能引起医疗事故的医疗过失行为或者发生医疗事故争议的，应当立即向所在科室负责人报告，科室负责人应当及时向本医疗机构负责医疗服务质量监控的部门或者专(兼)职人员报告；负责医疗服务质量监控的部门或者专(兼)职人员接到报告后，应当立即进行调查、核实，将有关情况如实向本医疗机构的负责人报告，并向患者通报、解释。要求医疗机构将病历向病人开放，允许病人复制病历，规定医疗机构必须真实完整地及时告知病人，强调了病人的知情同意权利。为了对医疗责任风险进行评估和控制，有必要在现行条款中增加上述规定，避免医疗机构将自身管理上的风险转嫁给保险人，而疏于防范和管理。
　　4.调整赔偿限额，明确赔偿项目。现行条款中的赔偿限额为年度累计赔偿限额和每人赔偿限额，并分别划分为医疗事故和医疗差错赔偿限额。由于新《条例》取消了医疗差错并提高了医疗事故的赔偿标准、增加了赔偿项目，因此有必要将现有的医疗赔偿限额和医疗差错赔偿限额合二为一，并根据统计资料适当加以提高。此外还应增加事故赔偿限额，以限制保险公司对每一医疗事故的赔偿责任。新《条例》明确了医疗事故的赔偿项目，其中包括精神损害抚慰费。由于保险业务通常不承保间接损害，因此须在现行条款中明确保险人的赔偿责任依据新《条例》进行，并在除外责任中强调精神方面的损害，保险人拒绝承担赔偿责任。
　　四、发展医疗责任保险需要解决的其他问题
　　1.将医疗责任保险规定为强制性保险。在西方国家，医疗责任保险是医务人员进行医疗活动必备的一个前提条件。其原因在于保障和维护医务人员的专业服务水平，强化其为当事人服务的责任意识，一旦在为其当事人提供医疗专业服务时有失当行为，致使其当事人发生损害，由保险人给予赔偿，降低医务人员服务的赔偿责任风险，切实保障事故受害人的赔偿权益。在我国，医务人员的绝对数量很大，但是其中不乏一些技术水平、服务意识较差的人员，推行强制性的医疗责任保险有助于最大限度的保护受害人的利益。另一方面，由于投保该险种的单位数量少，使得保险公司无法真正根据大数法则预测风险，准确厘定保险费率，这也是保险费偏高的一个原因。因此推行强制性医疗责任保险势在必行。
　　2.赋予受害人向保险人的直接请求权。医疗责任保险为第三人保险，其最终目的是保护第三人利益，因此很多国家的保险立法规定：受害第三人有权直接向责任保险人请求赔偿。如美国威斯康星州保险法规定：“承保因过失致人损害的责任保险人，以保险单约定的保险金额为限，对有权请求被保险人赔偿其人身伤亡或者财产损失的人负有责任，不论被保险人的赔偿责任是否依照判决而最终确定。”如此规定方能真正发挥责任保险保护第三人的主要功能。所以，在《保险法》中应增加责任保险中第三人的直接请求权。
　　3.加强对医疗责任风险的统计和控制。现行医疗责任保险的保险费是依据以前的医疗风险状况确定的，由于旧《办法》规定的赔偿标准低、赔偿项目少，而且医疗事故由卫生行政部门处理，许多实际的医疗事故被人为地掩盖，加之受害人的索赔意识不强等因素，使医疗责任保险的保险费标准并不能适应新的《条例》实施后的形势，因此保险公司和医疗卫生部门进行合作，重新对医疗风险进行统计、预测和分析，是目前急需进行的工作。［编辑：傅晓棣］