车辆第三者人身伤害的一次性赔付

丹书生

                         (中国人民保险公司洛宁支公司；河南 洛宁 471700)

　　［关键词］机动车三责险；人身伤害；赔付方式
　　［摘要］机动车三责险的人身伤害赔付，是车险经营的主要瓶颈所在。传统的赔付方式往往受制于社会多方面的制约，使保险人处于十分不利的位置。长此以往，不但保险经营受损，保险功能弱化，而且使被保险人以及受害者长期陷于赔付纷争，经济损失和精神损失人为扩大，苦不堪言，同时也不利于净化社会风气。为此，寻求一种更科学、更便利的赔付方式，成为保险进入市场后应该考虑的现实问题。
　　
　　一、机动车辆第三者责任险赔付中存在的问题及原因
　　机动车辆第三者责任险（以下简称“三责险”）是车险两大主险之一，它在产险的“老三险”中有一席之地，也在责任险中起着“领头羊”的作用。由于它的独特属性，全国20余个省、市、自治区都以地方立法形式，将其作为强制性保险推行，国务院和有关部门也曾行文督办。机动车辆三责险的实施，为维护社会秩序、调解民事纠纷、提高保险信誉，起到了十分重要的推进作用。
　　尽管三责险是目前覆盖面最广的险种，社会认可程度也较高，但是，保险人的经营却不容乐观，三责险成了保险人最感头痛的险种，尤其是在占比例较大的人身伤害医疗费赔付方面，往往是保险人多赔了钱，被保险人还一肚子怨气，为此诉诸法律的也屡见不鲜，常陷保险人于尴尬境地，不但削弱了经营效果，而且影响了保险人的信誉。造成如此局面的原因很多，主要可归结为以下几种：
　　1.受害方的原因。遭受损害的第三方，在接受诊断治疗时，往往提出高标准的要求。住院要单间病房、诊断要高级设备、治疗要昂贵药品、手术要名医专家。急于治愈的心情可以理解，问题是有否必要？另外，为索取高标准的赔付，无病呻吟、小病大养的现象也十分普遍，住院是“醉翁之意不在酒”，目标是最后的赔偿数额。特别值得一提的是，借治伤害之机，进行健康检查、治疗痼疾，更有甚者，亲朋好友乘虚而入来一次“公疗”，个别医务人员也浑水摸鱼搭一下“便车”的现象也并非绝无仅有。如此下来，超高标准的医疗费用当然就会出现。
　　2.医疗部门的原因。随着医药部门的经营逐渐市场化，医疗费用的直线上升成了脱缰野马，难以抑制。尽管有关部门也曾使出浑身解数希望平抑走势，但由于诸多因素限制，结果是“按下葫芦浮起瓢”，消费者没有丝毫的轻松感。如果说由体制问题造成的结果，我们无可奈何的话，医疗中的一些“猫腻”可就让人有些忿忿不已了。受利益驱动，不管什么样的伤情，都要尽可能的接受全面检查，因为医技检查利润最大，甚至一些大型医疗设备都是医院职工集资购置的，利益归己，为调动积极性，大多采取给开单医生回扣的措施，所以，不必要的、重复的检查司空见惯，检查费用占医疗费用的比例大幅攀升。虽然最近国家出台了一些降价措施，但也仅仅是扬汤止沸之举，难以治本。如今价值不菲的新、特药令人眼花缭乱，医生开单随意性很大，“开药吃回扣”目前也已在部分医院悄然生根，给国家“医、药分离”的努力暗中使了拌子，使药费支出仍然控制不力。另外，伤者需要住什么样的病房；需要住多长时间医院；需要接受什么标准的治疗、护理；出院时的情况究竟如何？这些都凭医生的一句话。保险人根本就无法确定治疗的合理性和必要性，糊里糊涂被捉了“大头”。
　　3.被保险人的原因。被保险人当然不希望第三者“医疗挥霍”，但却无可奈何。事故处理机关仅行“调解”之责，难以抑制第三者的过高奢望。保险公司要凭票核赔，“一次性给付”不能占医疗费比例过大，被保险人就只好在医院耗，一方面不管花多少医疗费用，保险公司都会赔，另一方面也可以此降低第三者的期望值，利于最终达成协议。个别心术不正者，还会趁机作假、扩大费用，以牺牲保险人的利益来弥补自己的其他损失或攫取不当得利。
　　4.保险人的原因。三责险人身伤害医疗费赔偿办法，十几年如一日，凭据报销，保险人面对势如潮涌的医疗费暴涨一筹莫展，对虚假行为打击不力，被牵着鼻子被动地在市场上走。这样，不但赔付额猛增，延迟了结案时间，而且，形成了一个不合理的局面：谁的“水份”大，谁就受益多。如此恶性循环，使保险赔付走入了一个怪圈。当然，保险公司也会调查核实，不过，发现的只是一些低档次的作假，而对于技术上的“陷阱”，保险人只能“大眼瞪小眼”，甘作门外汉了。二、一次性定额赔付的推行办法
　　目前，机动车保险降费呼声日高，这给保险人提出了更高的经营要求。为此，对于三责险的赔付方式有必要进行切实可行的改革。实行一次性定额赔付或与现行方法并用，或许能起到一定的推动作用。
　　目前，中国人民保险公司开发成功的机动车辆电脑定损系统和中国人寿保险公司推出的“生命绿荫保险”的600余种疾病的定额赔付标准，使三责险的定额赔付有了技术上的保障，使其实行成为可能。
　　1.由保监会牵头组织全国医学界的知名学科带头人共同制定标准。这样，一方面其科学性和权威性无可置疑，另外，比保险公司自行组织更能减少费用和体现合理性，近而消除不必要的矛盾和纷争。如能由国家物价部门参与，效果将会更佳。中国人民保险公司曾于1991年制定过《道路交通事故所致外伤医疗费用估价标准》，对指导基层工作起到了一定的作用，但由于权威性不足，使其未能真正发挥优势，成了实际工作中的配角，其经验和教训应予总结。
　　2.为提高合理性，医疗标准可根据不同的条件制定不同的标准。如经济发达地区和落后地区的差别、医院等级的差别、受害人的年龄差别等都可按不同档次给予细化。当然，对于特殊个例，也可在慎重的情况下，特事特办，按实际需要处理。同时，也可以按需要分档次将保费与赔付相结合，以满足不同阶层人士的需要。如：可以设三个档次，分别按赔偿标准的100%、120%、150%计算赔偿，保费也可分档次核收，但浮动范围不宜过大，防止被保险人获取不当得利。其实，保险的功能是补偿，同样的伤害，同样的伤情，不同地方的治疗，差异巨大的支出，对于所有被保险人是不公平的，因为保费是被保险人的。所以，制定统一的赔付标准，公平合理的成分要相对大些。
　　3.有关方面要尽可能地促使全国性的机动车辆第三者责任险法定保险早日出台，为三责险的规范化管理提供坚实的基础。因为，责任保险的产生基础是法律法规，如果没有法律法规的责任框定，就不可能产生真正意义上的责任保险。人身伤害的定额赔偿，没有法律法规作基础，也很难顺利进行下去。三责险的人身伤害定额赔付如能健康实施，至少可以有下列几方面的好处：
　　（1）缩短理赔期限，提高工作效益。常规理赔程序是事故结案后，被保险人提供费用单据，保险人调查审核，而后缮制理赔。如果实行定额赔付，只要伤者入院诊断清楚伤情，交警划定了责任，就可按标准“对号入座”，赔付结案。其间，保险人只需确定伤情，这比整个治疗过程的全程监控要容易得多、省事得多。
　　（2） 提高结案速度，大幅度降低未决赔案数。未决赔案是核定保险经营效果的不确定因素，以往有大量的未决赔案在年终岁末给保险人带来无尽的烦恼，而且，几乎全部是三责险的人身伤害造成的。如果实行定额赔付，将会减少80%以上的未决赔案，使保险经营更加稳定。
　　（3）减少赔付，提高经济效益。实行定额赔付，可以消除医疗过程中的一些水分，减少不必要的费用支出，同时，也可减少保险公司的费用支出（事故调查费用等），而且由于保险人的同步介入，可以使一些道德危机消灭在萌芽时期，进而有效地减少费用流失。
　　（4）可使被保险人提前得到经济补偿，使“雨后送伞”变成“雪中送炭”。在相当一部分事故中，被保险人需借贷应急，保险公司无法预支赔款，结果冷淡了双方的关系。实行定额赔付，在治疗中即可得到赔款，同样的数额将会起到不同的作用。
　　（5）方便了第三者，使有限的费用发挥最好的作用。有些伤情是不必要长期住院的，如骨折病人的恢复期完全可以在家自养，如能提前得到赔付，病人可以将一部分住院医疗费转为营养费，而且在家疗养，生活和精神环境都会有益于伤情的恢复。
　　（6）对净化社会风气，也能起到潜移默化的作用。实行定额赔付后，透明度和可操作性增强，能有效地弱化事故处理各个环节中的不良现象，使有关部门的处理由“暗箱操作”成为“阳光工程”。同时，对树立保险在社会上的形象也有一定的促进作用。
　　机动车辆第三者责任险人身伤害的定额赔付是一项比较复杂的系统工程，而且也不可能是解决问题的唯一良丹妙药，所以，期望一蹴而就，一招定乾坤，也是不客观的。但它应该是一种有益的尝试，应该去大胆探索，大胆实践，以期寻求最佳突破口，为车险的有序实施找到一条可行之路。
　　［编辑：郝焕婷］2002年第10期保险研究•法律保险研究•法律2002年第10期
　　［收稿日期］2002—05—13
　　［作者简介］丹书生(1953—)，男，现任中国人民保险公司洛宁支公司副经理。