论未决赔案与已决赔案的内涵及其应用

杜云生

                     (中国人民保险公司内蒙古分公司，内蒙古 呼和浩特 010010)

　　［关键词］未决赔案；已决赔案；已决未付；已结未决；结案率；估赔金额；估损金额
　　［摘要］由于业内对“未决赔案”的涵盖认识不一，导致了与之相关的多项考核指标和经营成果的计算实施不一，既不利于经营，又不利于管理。将未决赔案的名词解释补正并纠正“已决未付”等案件的称谓，将拒赔、注销内容补进结案率计算公式中去，同时在核查未决赔案及相关情况时注意处理好几个容易出漏洞的问题，这些都是我们加强管理所迫切需要解决的问题。
　　
　　
　　由于人们对“未决赔案”和“已决赔案”的涵盖认识不一，导致了与之相关的多项考核指标和经营成果的计算实施不一。有时还因之而造成上级与下级之间、核查部门与业务经营部门之间的不和谐。既不利于经营，又不利于管理。因此，在大讲加强管理，向管理要效益，以管理争市场的今天，给未决赔案、已决赔案及与之相关的一些问题进行补正解释、统一计算公式内容等等，已到了必须重视的地步。
　　一、应给未决赔案和已决赔案补正解释
　　什么是保险的未决赔案和已决赔案，从表面上看非常好理解。因为顾名思义，“决”即解决、“赔案”即保户的索赔案件，所以未决赔案就是尚未解决的索赔案件；而已决赔案就是已经解决了的索赔案件。但在实践中，由于对这两个名词的定义和所涉及的范围掌握不一，直接影响了每一经营单位的结案率、未决赔款准备金的提取及完成利润的真实性计算和考核。所以什么是未决赔案和已决赔案，其内涵各包括些什么，颇值得探讨统一。
　　保险大辞典里解释：“未决赔案，指尚未支付赔款的赔案”(见辽宁人民出版社1989年10月版第81页)。辞典里虽然没有关于已决赔案的具体解释，但我们可以根据对未决赔案的解释反推出对已决赔款的解释，即“已决赔款，指已经支付赔款的赔案”。笔者认为，这两条解释，如果只针对那些应支付赔款而尚未支付赔款，或应支付赔款并已支付了赔款的索赔案件是完全正确的，并且索赔案件中大部分也是应支付赔款的案件。但是，大部分并非全部。在广大保户全部的索赔案件中，不可避免地要有一少部分是不应、或不能支付赔款的案件，辞典的解释并没有将它们涵盖进去。不应支付赔款的索赔案件主要有三方面：一是保户出险报案索赔，但经查勘、调查属除外责任事故或由第三方负责赔偿的案件；二是保户出险报案，经查勘、定损，起初认定应该支付赔款而尚未支付，过了一段时间，收到了确证认为不应支付赔款的案件；三是保户出险报案，经查勘、定损本应支付赔款，但因事故损失小，可得赔款少，保户迟迟不提供必要的索赔资料，直到保险期末，在再未发生索赔案的前提下，将应得赔款金额与无赔款优待金额二者权衡之后，决定欲得无赔款续保优待而放弃索赔权益的。
　　对于上述不应赔偿案件的情况，起初我们往往不知底理，只能先以未决赔款(案)挂帐，然后过一段时间在摸清情况、条件成熟的时候才可以拒赔或注销等方式解决。由此可见“辞典”里关于未决赔案的解释是不严密、不全面的。笔者认为，正确的解释应是： “未决赔案， 是指尚未以支付赔款或拒赔、注销等方式解决的索赔案件”；“已决赔案，是指已经以支付赔款或拒赔、注销等方式解决了的索赔案件”。换言之，也可以这样解释：一切没有解决了的索赔案件，均为未决赔案；无论采取何种合理合法的方法解决了的索赔案件，均为已决赔案。这样的解释，应该说是全面而严谨的，其所含范围也是明确的。
　　二、应该给“已决未付”、“已结未决”等案件正名
　　目前，业内的一些有关称谓也很欠妥，如将部分案件称为“已决未付”、“已结未决”、“已决未赔”等等。一些单位甚至还将这类案件从未决赔案中剔出而记入已决赔案，进行件数结案率考核，这样做实在欠妥。这些称谓的意思是可以理解的，其所谓的“已决”与“已结”，均是指应该支付赔款的索赔案之理赔案卷已经填写制作成型(必需的有关资料及手续齐全，必需的有关人员签字、盖章齐全)，随时可以支付赔款的意思，但它不是真正意义的“决”和“结”。经翻阅辞海，“决”和“结”对于保险的索赔案件来说，是同义字，均是指案件的解决、了结。应该支付或可以支付赔款而尚未支付，怎么能称之为“已决”和“已结”呢?应该支付赔款的索赔案之案卷成型，只是完成了整个理赔工序中的一大部分，绝不能与解决(了结)过的案件用同一个“已决”和“已结”字眼。我们在正当规范的经营核算中，就是由于尚未支付赔款，才把它们同其他没解决(了结)的索赔案件一起，划入未决赔案，并据以计提已发生已报告未决赔款准备金的。如果我们把它们也称为“已决”或“已结”，那就是概念不清而自相矛盾了。因此，应把案卷已经成型，可以立即支付赔款而尚未支付赔款的索赔案，简称为“已成型”、“已成未付”或“已成型未付款”的案件比较合适。
　　统计已成型未付款案件的意义较大，通过对它的掌握可以了解每一经办单位在某一报告期积压赔款的情况和完成利润的真实程度。
　　三、结案率的计算内容应包含拒赔和注销案件
　　明确了未决、已决赔案的涵盖内容之后，我们就可顺理成章地解决好结案比率的计算办法(公式)问题。
　　1.关于结案件数比率
　　目前，我们计算结案件数比率的办法(公式)有两种：第一种是：
　　结案件数比率=
　　赔款结案件数〖〗赔款结案件数+未决赔案件数×100%
　　第二种是：
　　结案件数比率=
　　结案件数(赔款+拒赔+注销)结案件数(赔款+拒赔+注销)+未决赔案件数×100%
　　假设某保险支公司在报告期内已发生已报告索赔案加上期末未决赔案有100件，其中赔款结(决)案70件，拒赔结案3件，注销结案12件；期末剩余15件未决。上级要求其结案件数比率要达到85%以上。现就这一情况，让我们用两种办法分别计算一下。按第一种办法计算的结果是：
　　结案件数比率=
　　赔款结案70件赔款结案70件+未决赔案15件×100%=82.35%
　　该公司的该项指标未达标，应受罚。
　　按第二种办法计算的结果是：
　　结案件数比率=
　　结案85件(赔款70+拒赔3+注销12)结案85件+未决15件×100%=85%
　　该公司的该项指标已达标，可受奖。
　　以上两种计算方法及其计算结果，哪一种更合理准确呢?显然是第二种。这样认定的理由有三方面：一是拒赔、注销与赔款一样，都是结(决)案的一种方式，其结果均属于已决赔案；二是拒赔、注销与赔款一样，都需经过一定的人、财、物的付出，如果结案比率的计算内容包含了拒赔、注销等案件，就是对从业人员之付出的肯定；三是鼓励认真严格把关、准确及时地搞好理赔工作。
　　2.关于结案金额比率
　　结案金额比率=
　　赔款支出赔款支出+提取已发生已报告未决赔款准备金×100%
　　这个公式中的“赔款支出”与“提取已发生已报告未决赔款准备金”二者的口径不对，不能在这一计算公式中混用。这一公式起码应该将公式中的“提取已发生已报告未决赔款准备金”改为“已发生已报告未决赔款估赔金额”(不是估损金额)。从而变原公式为：
　　结案金额比率=
　　赔款支出赔款支出+已发生已报告未决赔款估赔金额×100%
　　如果我们将拒赔和注销案件的拒赔和注销金额也视为一种结案金额的话，就应当将结案金额比率的计算公式大胆地修改为：
　　结案金额比率=
　　结案金额（赔款支出+拒赔金额+注销金额）结案金额（含同上）+未决赔款估赔金额×100%
　　这样的结案金额比率之计算办法更趋合理。
　　3.对拒赔、注销案件需注意的问题
　　一旦将拒赔、注销案件明确为结案率的计算内容，就要注意以下三个方面：
　　一是拒赔案件的实际损失金额有大有小；而注销案件的实际损失金额则一般均小。
　　二是注销索赔案件要有严格的界限和严密的手续。其界限应包括：
　　(1)出险报案时间至拟注销时间在二年以内的，注销时必须征得被保险方的同意。
　　(2)保户出险报案后，经过两年不提交必要的索赔资料，并不再坚持索赔的，可不经被保险方同意就视同其自动放弃索赔权益而进行注销。
　　三是拒赔结案和注销结案后，一般不再反复、甚至推翻原拒赔和注销决定，回过头来又进行赔付。但也有少数拒赔或注销的案件，由于种种原因而推翻原决定，又进行赔付的，称之为“回赔案”。当然，回赔案件只占拒赔或注销案件的很少比例，一般不超过10%，称之为“回赔率”。如果回赔率过大，就要考虑其经办人和领导者当初拒赔或注销那些案件时的把关认真程度和目的动机了。
　　四、核查结案率不能与立案数额简单地关联
　　保户出险报案后，保险公司何时立案、立案的条件是什么，各基层公司施行不一。特别是2001年初以来，上级公司为了提高服务质量，加快理赔速度，明确对各经办单位下达了硬件的结案率考核指标。达标者受奖，不达标者挨罚。这样，就产生了一些问题。有的公司因以前年度积重难结，实难在短时间内一下子真正达标，但又不甘受罚。于是就想出了“走捷径”的对策，划了一条线：凡查勘定损资料和保户送达的索赔资料齐全的索赔案件才予立案。立案后，很快就可以制案成型并支付赔款。这样做的结果，虽没有明显加快理赔速度的效果，但其结案率指标却上去了。因为他们的结案率指标就是其已结赔案与其所立赔案之比，即：已结赔案数/(已结赔案数+所立赔案中之未决赔案数)。这样的计算方法把大量的未立索赔案，也即大量的未决赔案排除在外，根本不能真实反映结案率指标的完成情况，只能是自欺欺人。可见在核查结案率时，决不能与被核查单位之立案数额简单地关联，有的干脆不能关联。根本的办法，还是应按本文所述的原则意见和所列的计算公式全面周密地细算。
　　五、未决赔案核查中，应注意的问题
　　我们知道核查未决赔案件数和金额的计算公式有如下两个：
　　1.报告期未决赔案件数=上期末未决赔案件数+本期累计已发生已报告索赔案件数-本期累计已决赔案件数(赔付+拒赔+注销)
　　2.报告期未决赔案估赔金额=上期末未决赔案估赔金额+本期累计已发生已报告索赔案估赔金额-本期累计已决赔案在其未决时的估赔金额(赔付+拒赔+注销)
　　这两个计算公式从道理上讲都是合理的、正确的。但在未决赔案的实际核查中，需注意以下几个问题。
　　1.一般只用上面的第一个计算公式即可
　　在核查未决赔案金额时，一般不去直接以金额对金额地核查。而是首先核查被核查单位的未决赔案件数，然后才计算未决赔案之金额。有了准确的未决赔案件数，其估赔金额就能自然而然地计算出来，进而其结案率也就能顺当地计算出来。所以上面的第二个公式，即未决赔案估赔金额的计算公式，除特殊情况外一般不采用，使用它反而繁索。
　　2.估赔金额不是估损金额
　　业内有些同行往往把未决赔案的估损金额误认为是估赔金额，其实估损金额是泛指保险标的之估计损失金额或被保险人依法对第三者应负的赔偿责任之估计金额。而估赔金额则是保险公司应偿付被保险人的赔款之估计金额。在实践中，估损金额与估赔金额往往由于保额不足或赔偿限额偏低或别的种种原因而产生差距，这一差距有时还很大。因此，我们应把二者分清。
　　3.未决赔案中含有一定量的拒赔和注销案件
　　这是一个很实际的问题，它的客观性大家都明白而不需引证。因此，我们在计算未决赔案之估赔金额时，严格地说应当剔除一定量的拒赔和注销案件的估赔金额。具体剔除多少，要视被核查单位以往的拒赔、注销案件占与之相对应的索赔案件总量之比例和以往拒赔、注销案件之回赔率的高低而酌情确定。
　　4.对于难以准确核查其未决赔案的被核查单位应增加一定量的“未发现案件”
　　在核查中发现，有个别单位的管理较乱，既无报告上期的未决赔款数、又无本期的累计报案索赔数。或者虽然有，但出于种种原因而不给核查人员提供真实情况。遇到这种情况，就必须采取一些有效的做法，力争核查准确。具体做法是：
　　(1)首先对该单位报告上期末的未决赔案进行倒查，即从核查之日起，在其已决赔案中逐案往前查。凡此前所赔付、拒赔、注销的案件中有出险时间在报告上期末之前的，均应尽数统计为报告上期末的未决赔案。然后再考虑其直到核查日仍有尚未解决之上期末未决赔案之因素，酌情增加一定量的“未发现案件”。
　　(2)在确定了报告上期末的未决赔案件数后，再以同样的道理和方法进一步核查其报告本期累计已发生已报告索赔案的件数和金额。重点要注意已经结案，但无报案登记的因素。
　　(3)对于上述每一赔案的估赔金额，可以一案一估而定，也可以依据被核查单位报告期已决赔案的案均赔款金额统扯而定。一旦被核查单位的报告上期末未决赔案数与报告本期累计已发生已报告索赔案数确定之后，其本期末的未决赔案数之确定，也就水到渠成了。
　　［编辑：韩艳春］
　　［收稿日期］20020430
　　［作者简介］杜云生(1948-)，高级经济师，现任中国人民保险公司内蒙古分公司审计处处长，发表独著1部，合著2部，理论文章36篇，主编保险业务手册4部。