对医疗责任保险的分析与建议

胡海滨

                                (中央财经大学保险系，北京 100081)

　　［关键词］医疗责任；医疗事故；赔偿额度；举证责任；职业责任
　　［摘要］目前，我国医疗制度改革带动了医疗责任保险市场需求的增加，但我国医疗责任保险的保险条款还存在着许多不合理之处，如保费偏高，保障对象单一，保障额度不足等，致使保费收的多、赔的少，保险市场难以培育。因此，医疗责任保险要提高赔付额度，使被保险人得到充分保障，扩大被保险人的范围，开拓市场。
　　
　　目前，我国正逐步深化医疗制度改革，不仅改变了现有的医疗费用负担方式，而且改变了医疗责任的划分与赔偿限度，带动了医疗责任保险需求的变化，为医疗责任保险市场的培育与发展带来了机遇。
　　一、医疗责任保险的需求分析
　　(一)医疗事故处理规定的变化导致需求增加
　　今年9月1日，我国将实施新的《医疗事故处理条例》，同时废止1987年颁布的《医疗事故处理办法》。新条例改变了旧办法中一些不合理的规定，明确了一些容易引起纠纷的问题，向患者的利益大大倾斜，加重了医疗机构的责任。这既增加了医疗机构对保险的需求，同时也为医疗责任保险的实际操作提供了方便，这主要体现在以下几点：
　　1.医疗事故的赔偿额度增加。原处理办法中，医疗事故赔偿标准过低滞后于经济发展，难以适应解决医疗纠纷的需要。这一点在经济发达地区表现得尤为突出。患者由于不满这一赔偿标准，向法院起诉，受诉法院往往按照《民法通则》的规定确定赔偿金额，这使得保险公司的定损没有统一的标准。新条例中赔偿标准比原条例提高了数倍，基本解决了赔偿标准不统一的问题，更加有利于保险公司的操作。赔偿额度的增加导致了医疗机构保险需求的增加。
　　2.医疗事故的范围扩大。医疗事故范围由原来的3级增加为4级。从而导致医疗责任的扩大，也带动了医疗责任保险需求的增加。
　　3.医疗事故的鉴定有利于患者。原处理办法中，医疗事故鉴定由卫生行政部门主持，这种机制容易产生不公正的鉴定结果，有利于医院一方。因此，许多患者在向人民法院起诉时往往对鉴定结果不信任和不接受。有些受诉法院也并不直接采用鉴定委员会的鉴定结果，而是援引《民事诉讼法》及《民法通则》等有关法律法规，请法医部门进行鉴定，并据此对诉讼进行裁判。不同的鉴定部门对同一纠纷的鉴定结果不同，使保险公司在理赔时无所适从。新条例对医疗事故的鉴定设置专家回避制度，即医疗事故鉴定由原来的卫生行政部门主持改由各级医学会主持，避免了鉴定结果不统一的情况，更有利于保险公司的操作。中立的鉴定部门导致医院责任扩大，也带动了医疗责任保险需求的增加。
　　4.诊治过失的证明原则有利于患者。过去我国对医疗纠纷案件采取“谁主张、谁举证”的证明原则，由患者及其家属负举证责任。由于医疗服务具有专业性强、技术性高的特点，在通常情况下，病员及其家庭不可能具备医疗方面的知识，难以提出证据证明医护人员在诊疗过程中有过失行为；另外，病员在已死亡的情况下，无法举证，即使没有死亡，处于昏迷不醒、病情危重状态下的病员也不可能举证，而病员亲属不参与诊疗的过程，由他们举证是很困难的，这样，病员或家属往往不能提供关键证据。而且根据原规定，病员及其亲属无权调阅病历材料，如果医疗单位不愿提供对自己不利的证据，显然会影响案件的审理结果。新条例规定医疗纠纷适用“举证责任倒置”原则，由医院负举证责任，同时规定患者及其家属有权调阅、复印病历材料，这无疑是对患者的倾斜政策，增大了医疗机构的责任，也带动了医疗责任保险需求的增加。
　　 (二)人们维权意识的增强导致责任保险需求增加
　　由于人们维护自身权利的法律意识增强，近年来，医疗纠纷官司迅速增多，而且患者索赔的金额也越来越高。以湖北省为例，1990年到1999年因医疗纠纷而上访的事件由29起上升到484起。医疗纠纷的增加使医院为此赔偿一笔不小的资金，造成了很重的财务负担。有的医院为了避免出现医疗纠纷，不做风险较大的手术，这又影响了医疗服务质量的提高。因此目前大多数医疗机构都一致认为应通过医疗责任保险机制化解医患纠纷，转嫁医疗风险。这无疑为医疗责任保险的市场培育提供了很好的外部条件。
　　二、我国医疗责任保险的供给分析
　　仅仅有良好的外部条件并不意味着现有医疗责任保险就能够得到稳定、充分的发展。我国现有的医疗责任保险条款是在老办法的背景下设计的，有许多不合理之处。如果要长久地占有市场，保持一定的竞争力，保险公司必须改进原有的医疗责任保险，使之适用于目前的法律环境，符合客户的需求。我国医疗责任保险主要存在以下问题：
　　首先，保费偏高，影响了医院投保的积极性。自医疗责任险开办以来，在全国各地，医疗责任险的赔付率基本不超过20%。以中国人民保险公司承德分公司的统计为例，2000年医疗责任险保费收入111.34万元，赔款支出0.22万元，赔付率0.20%；2001年医疗责任险保费收入107万元，赔款支出19万元，赔付率17.7%。从以上数字就可以看出这项业务收入与支出严重失衡。许多医院感觉在白白地向保险公司扔钱，这种现象挫伤了医院投保的积极性，直接影响了医疗责任险的市场培育。
　　其次，绝大多数地区的保障对象只有医疗机构，保障不全面。我国的医疗责任保险不同于国外的同类险种，在我国，此保险的购买者是医院，而国外，此保险的购买者是医师。我国目前普遍开办的是对医疗机构提供的医疗责任保险，只在少数地区开展医师责任保险。这与我国法律规定是分不开的。根据我国规定，医疗事故中的诉讼主体是医疗机构，一旦发生经济赔偿，赔款的承担者是医疗机构，医疗机构以其所有资产对医疗事故负有限赔偿责任，然后医疗机构再向医师追偿一部分。即对于医疗事故责任，其最终承担者包括医疗机构和医师。所以不仅医疗机构需要转移责任风险，医师也同样需要转移风险。新老规定中对医院和医师各自所负的责任都没有具体规定，这会造成保险公司难以确定赔偿金额，但是保险公司仅仅由于责任划分不清，就放弃医师责任保险市场的做法是不明智的。另外，以医疗机构为被保险人还会导致医师的心理风险增加。如果医疗责任险能够对医疗机构提供充分保障，即保险金额足够高，会导致医疗机构本身不必支付赔款，那么医疗机构就不必向导致事故的医师追偿，顶多只向其收取有限的罚款。这就有可能会导致医师心理风险的增加。
　　第三，我国医疗责任保险的保障程度较低。按照中国人民保险公司的医疗责任保险条款，一般住院医疗事故每人每笔赔偿金额最高限额是10万元，医疗差错是5000元，这个限额即使在适用原规定时都无法对一些重大医疗责任事故提供充分的保障。例如湖北省人民医院因一起医疗纠纷而被判承担了高达290万元的经济赔偿责任，相对于这种高额赔偿金额，保险公司能够提供的赔款根本起不到实质性的保障作用。
　　最后，保费的计收方式不合理。我国目前医疗机构保险费分两部分，第一部分是对医疗机构的保险费，按床位收，从3千元到45万元不等。第二部分对医务人员的保险费从96元到240元不等。保费根据医疗机构的不同、科室的不同以及医护人员级别的不同而上下浮动。众所周知，医疗事故的多少与就诊人次有正相关关系，而这种计收方式根本没有考虑到实际就诊的人次，其不合理性是显而易见的。
　　三、对调整医疗责任保险条款的建议
　　基于以上分析，不难得出推论：在当前有利的大环境下，保险公司应开发适合市场需求的险种，解决医疗责任保险现存的问题。针对以上提出的问题，保险条款应作如下调整：
　　1.在原有医疗责任保险的基础上提高赔款限额，使被保险人得到充分的保障。基准赔偿限额应根据新条例确定，为了满足被保险人的需求，可以应被保险人要求，在补交保险费的前提下提高赔偿限额。
　　2.使保费的厘定合理化。根据被保险人以往的保险事故发生情况厘定保险费。在厘定保费时，应考虑到各科室受医人次与手术人次，根据以往开办该保险的经验数据，正确确定每科室每次就医与手术的损失率，使纯保费总收入与赔款总支出基本持平，降低过高的费率，吸引客户。
　　由于受医与手术的人次不易事先确定，可以以上一年度的数据为准确定；可以借用预约保险的方法，事先预交保费，然后定期向保险公司申报实际就医与手术人次，在保险期限届满时根据申报记录厘定实际应收保费，与预交保费相比较，多退少补。
　　3.扩展被保险人的范围，将医师作为被保险人。在提供针对医疗机构的医疗责任保险的同时，提供针对医师的职业责任保险。由于不同的医师风险不同，因此要根据工作危险性的不同对各医师分别收费，并根据出险记录对保险费进行调整。保险费可以由医院代缴后向医师收取，也可以由医院和医师共同分摊。对出险率高的医师，可以成倍提高保险费，或者设定较高的免赔率。通过这种方式可以有效地控制医师的心理风险，对医疗责任的各责任方提供全面的保障，而且易于调整保险费，使保费的收入公平合理。
　　4.作为医疗责任保险的补充，为了对患者提供充分的保障，保险公司还可以设计出医疗事故保险，由医院收费部门以柜台方式向患者出售。这样，一旦发生医疗事故，患者不仅可以得到医疗机构的赔款，还可以得到事故保险的给付，使患者得到更充分的保障。
　　［编辑：傅晓棣］2002年第8期保险研究•法律保险研究•法律2002年第8期
　　［收稿日期］20020705
　　［作者简介］胡海滨(1975-)，女，经济学硕士，中央财经大学保险系讲师，主讲《保险概论》、《发展与就业》等课程。