论建立合议制理赔模式

陈大庆

                        (中国人民保险公司固镇县支公司，安徽 固镇 233700)

　　［关键词］理赔模式；理赔委员会；合议制；监控体系；公开听证
　　［摘要］由于传统理赔模式流水作业，监督工作滞后，赔款难、理赔不公等现象成为保险业长期难以克服的顽症。而新的理赔模式则可有效阻止上述行为的发生，理赔委员会是新模式的组织形式，合议制是新模式的工作方式，公开听证是新模式的有效补充，回避制度是新模式的有力保障，实行合议制模式对理赔工作实行集体领导，民主决策，建立完整的监控体系，实施广泛的监督，可以构建“理赔高速公路”，实施“理赔阳光工程”。
　　一、传统理赔模式的弊端
　　长期以来，在保险理赔工作中，一直采取结案、复核、审批这种流水作业模式。该模式在每一个环节上都或多或少地融入个人意志，在一定程度上受到具体执行者情感、责任心、职业道德、工作经历等因素的影响。而且这种模式存在着阶段性，阶段之间不可逆转。在时间上，每一个环节都对上一个阶段存在着依赖性，在实际工作中往往会产生一些难以克服的弊端，主要表现在：
　　1理赔不公正。传统模式中，由于理赔工作在每一个环节都受个人因素的支配或影响。常常发生了该剔除的项目没有剔除或少剔除，导致了理赔金额的扩大，或者本该拒赔的案件，具体操作者人为地加以规避，蒙混过关，导致了滥赔行为的发生。有的赔案可能由于领导私下打过招呼，经办人员怕得罪上司，而予以放行。有的赔案由于承办人员责任心不够，审核把关随大流，导致了“谁都有责任，谁都不负责任”现象的发生。有的赔案由于承办人员政策水准、工作经历因素的影响，往往吃不透条款，把关不严，审查不细，导致了赔款错漏现象。更有甚者，由于监督工作的滞后，有的赔案经办人员与保户恶意串通，导致了假、骗赔案件的发生。凡此种种，由于每个环节的相对独立性，缺乏集体意思的渗透和监控，导致了错赔、滥赔、骗赔等理赔不公现象的出现。
　　2赔付不及时。传统的理赔工作中，赔案要经过结案、复核、审批三个阶段。三个阶段存在顺序性，上一阶段完成方可进行下一程序，相互之间具有不可逆转性。加之有的公司在不同的阶段上又增设了不同的环节，结案工作，材料审查后再进行登录；复核工作，核赔人审核后，部门领导、分管领导依次核准；审批工作逐级报送。相互之间推诿、扯皮现象时有发生，拖延、积压案件现象屡见不鲜，往往是保户跑断了腿，磨破了嘴，伤透了心，严重地影响了理赔工作的效率，破坏了保险企业的形象。
　　二、理赔合议模式的建立
　　随着保险市场的开放，主体的增多，竞争的加剧，保险企业自身需要提高工作时效，跟上快节奏；伴随着人们保险意识的普遍提高，维权意识的增强，对保险服务提出了更高要求，合理理赔、快速理赔的呼声日益高涨；随着保险服务领域的进一步扩大，保险渗透到社会的各个方面，相应的各方面对保险行业的逆渗透也不断深入。一些犯罪行为也在浸蚀着保险的肌体，保险职业犯罪、保险职务犯罪、保险欺诈犯罪时有发生。传统理赔模式中的分段操作、个人决断行为已不足以与这些行为相抗衡，有时反为其所利用。因此必须建立起快速、高效、公开、合理的，具有完整监控体系的新的理赔机制。在此，笔者提出建立一种合议制理赔模式。
　　1理赔委员会是新模式的组织形式。理赔委员会委员由各公司从本单位具有一定保险理论知识和实际工作经验，有较强的工作责任心，从事具体的理赔或理赔领导工作的同志中产生，由单位的正职或分管理赔工作的副职担任委员会的主任。理赔委员会具体负责公司理赔案件的审核工作。委员会人数可根据各公司的业务规模、理赔案件多少而定，不得少于3人。并在条件成熟时，可考虑建立行业统一的理赔委员会委员资格审查制度，在学历、保险经历、职业行为记录等方面，实行高标准的规范，逐步建立起一支职业理赔队伍。
　　2合议制是新模式的工作方式。理赔委员会对理赔工作实行集体领导，理赔委员会主任为该委员会的召集人。理赔案件的审查工作，实行集体讨论，采取合议制，所有参加审议的委员在赔案的审查中享有平等的发表意见权和表决权。实行一案一议，一案一决。在参加审核讨论的全体委员公开表决的基础上形成决议，表决实行少数服从多数。赔案委员会决议为本公司处理该理赔案件的最终决定，其他任何人无权更改。
　　3公开听证是新模式的有效补充。针对理赔工作中的疑难争议案件、数额较大案件、在社会上有较大影响案件以及拒赔案件，理赔委员会可在形成初步意见的基础上采取公开听证的方式，对理赔工作进行论证，广泛听取意见，做到科学决策。听证会可以邀请被保险人、保险行风监督员、大保户代表、交通事故处理部门及劳动仲裁部门的有关人员参加，由理赔委员会将保险案件理赔的基本情况进行表述和讲解，接受大家咨询，解答大家的质疑。并可就有关争议展开辩论。最后由理赔委员会结合公开听证的有关情况进行合议表决，形成决议。
　　4回避制度是新模式的有力保障。理赔委员会要提前将所要进行合议的赔案以及参加合议的人员进行公示，公开接受被保险人、公司职工以及社会公众的监督，凡被提出异义并经查实与合议的赔案有利害关系的，以及存在其他因素可能影响理赔委员会委员公正表决的，相关的委员不得参加该赔案的合议工作，从而确保该项工作的公开和公正。
　　三、通过合议制度，实施理赔工作的广泛监督
　　通过理赔合议制度这种新理赔模式的建立，保险人可以实现对保险理赔工作多方位、多角度的广泛监督。
　　1合法性监督。保险合同作为保险双方当事人之间建立的一种合同关系，受法律保护，同时也要接受法律的约束。因而要求双方的行为必须符合《保险法》和《合同法》等有关法律法规，必须依法行事，杜绝违法行为的发生。特别是随着人们法制观念的增强，维权意识的提高，作为保险人为了有效防止诉讼纠纷的发生，减少不必要的损失，必须要使自己整个行为符合法律规范。合议制理赔模式的实施，可以充分发挥集体的智慧和力量，有效弥补个人意志造成的疏漏，使理赔行为的全过程更好地遵循法律的规范和约束。
　　2合规性监督。保险业在长期的业务实践中，总结制定了比较完备的规章和业务规程，它是保险企业加强管理，改进服务，增强竞争力的有力保证。理赔委员会在对赔案进行合议审查时，可以通过具体的赔案对业务承保、查勘、定损、案件核查工作以及业务质量、业务人员素质等诸多方面实施连锁性监督，保证业务符合操作规程和实务管理规定，有效地履行内部监控职能。
　　3时效性监督。即理赔时间和效率的监督。长期以来，外界对保险业反映最强烈的就是理赔难的问题。由于传统的理赔模式采取流水作业的方式，在每一个流程上都相对独立，缺乏必要的监督。于是拖拉、积压、推诿、扯皮现象时有发生，一个赔案此环节发现缺这，彼环节又告知缺那，此程序等三天，彼程序压四天。赔案到底流转到哪个环节保户心不知，肚不明，只能顺藤摸瓜，赔案的流转形如地下暗河。采取合议制理赔模式，可以将查勘、定损、案件调查、赔案受理等许多环节统一控制在理赔委员会的监督之下，每个环节工作的时间性和效率一目了然，责任明确，同时合议制模式采取联合办案，精简了案件的复核和审批环节，缩短了赔案的流程，加快了结案速度，提高了工作效率。
　　4廉洁性监督。传统理赔模式，各环节关联松散，暗箱操作，监督滞后。吃、拿、卡、要，故意刁难，索贿受贿，甚至恶意串通，中饱私囊等现象屡禁不止。合议制模式的运行，使过去理赔中独立操作的环节变为集体的决策和决议，使理赔的全过程完全处在理赔委员会的监督之下。特别是一些大的赔案，采取公开听证的方式，公开接受保户及社会各届的监督，可有效防止上述现象的发生。
　　四、合议制理赔模式的优势预期
　　1构建“理赔高速公路”。合议制理赔模式采取集体议事，联合办公的方式改变了过去多头作业，分段进行的做法，克服了“一夫当关，万夫莫开”的传统模式弊端，变流水作业为集体“会诊”，变长线流转为现场拍板，精减了过去繁锁的赔案周转环节，理赔委员会一旦形成决议即可结案。“一拍即核”，“一拍即结”，快速理赔，通畅快捷。
　　2实施“理赔阳光工程”。传统理赔模式必要环节繁多，“作坊”林立，“个体”操作。定损找熟人，赔款找关系，人情赔款，关系赔款屡禁不止。合议制的理赔模式实行民主决策，理赔委员会成员享有平等的表决权，凡事经论证，决策重依据，克服了个人意志，减少了随意性。同时在合议过程中实现了自身监督与社会监督相结合，领导监督与群众监督相结合，合法性监督与合规性监督相结合，时效性监督与廉洁性监督相结合，从而变私下打招呼为观点摆桌面，变关门操作为阳光作业，增加了理赔的透明度，实现了理赔工作的公正、合理。
　　［编辑：郝焕婷］2002年第6期保险研究•法律保险研究•法律2002年第6期
　　［收稿日期］2001724
　　［作者简介］陈大庆，（1969-），男，经济师、律师，现任中国人民保险公司固镇县支公司副经理。