论现行保赔分离制度的改革

王之卓

(中国太平洋财产保险股份有限公司车险部，上海 200002)

　　［关键词］保赔分离；组织架构；运作模式；运行机制；制度改革
　　［摘要］保赔分离制度是适应于社会化分工的保险经营机制创新。但在现行模式下，由于缺乏有效协调，导致其市场适应性存在一定的缺陷，特别是对公司的运营效率和市场反应速度产生了一定的负面影响，这在效率已成为当今保险业核心竞争力的时代是十分令人担忧的。通过整合保险业务经营组织架构，建立市场化运作机制，将竞争引入业务运行的各个环节是解决上述矛盾的重要途径。
　　
　　随着社会主义市场经济体制的逐步完善和发展，保险公司的风险意识和效益观念日趋增强。通过提升集约化水平来强化保险经营风险的管理，走内涵式发展之路已成为保险业实施可持续发展战略的重要举措。对此，保险公司在业务运作中普遍建立了保赔分离制度，实现了保险经营机制改革的一大突破并已初见成效。但是，这项制度在实际运行中也逐渐暴露出一些其现行模式所难以克服的缺陷，突出表现在公司总体目标与部门目标之间，部门与部门目标之间存在缝隙，而在其间又尚未建立有效的协调机制，对公司的运营效率产生了一定的负面影响。这在效率已成为当今保险业核心竞争能力之一的时代是十分令人担忧的。面对挑战，如何在风险的集中控制与提升公司运营效率之间寻求一个平衡点是当前保险业亟待解决的问题。
　　一、现行保赔分离制度的运作模式及其市场不适应性之成因分析
　　1现行保赔分离制度的基本运作模式
　　将小而全的“公司”式的县、区级基层机构及地级机构内设营业单位改造成单纯的展业性营业网点，其职能为销售保单和管理展业人员，并在财务管理上实行收支两条线。承保理赔权集中在地级机构本部，通过设立业务处理中心和理赔服务中心，分别承担核保、签发保单与查勘定损、核赔等职能，从而实现分散展业、集中承保、集中理赔的保赔分离制度。
　　2现行保赔分离制度存在的主要问题及成因分析
　　从展业、承保、理赔一条龙式的业务运作模式转变为保赔分离的业务运作模式是保险经营体制由作坊式小生产方式向社会化分工大生产方式的转变，符合国际保险业发展的潮流。通过建立保赔分离制度，提高管理集中度和信息资源、人力资源的配置效率，风险技术管理水平上了一个新台阶；同时，由于风险的集中管理，有利于业务政策与操作标准的统一化、公开化，增强了管理的透明度，减轻了基层营业网点的经营负担，使之能够集中精力做好市场拓展工作。
　　但是，上述模式在实际运作中也逐渐显现出其市场不适应性的一面，集中表现在以下几方面：
　　（1）核保、理赔工作人员的工作方式机械化、静态化现象十分普遍，不求有功但求无过，严重缺乏为一线服务的主动性，缺乏竞争压力和市场意识，内部运作官僚化。
　　（2）理赔工作缺乏有效的风险预防与监管，暗箱操作仍时有发生，费用成本缺乏必要的财务监控，客户服务工作水准难有突破。
　　（3）客户关系管理分散，增加了客户的风险转移成本，对VIP客户缺乏有效的统一解决方案，直接影响公司整体市场战略的实施。
　　（4）业务政策和操作程序的制定，从自身利益出发考虑的多，从客户利益出发考虑的少，导致市场适应性与针对性大打折扣。
　　（5）展业、承保、理赔部门之间时常产生工作矛盾和冲突。保费业绩上不去，展业部门认为承保部门的业务政策脱离市场，能保的业务不让保，承保部门认为理赔部门服务水平不到位，理赔部门又认为自己是照章办事，业务上不去是展业部门能力有限。而当效益业绩滑坡时，承保部门认为理赔部门暗箱操作，滴漏跑冒现象严重，没有把好出口关；理赔部门认为承保部门核保把关不严，垃圾业务一大堆，出险后该赔不赔也不对。由于责任不清导致的部门矛盾长期难以解决。
　　上面罗列的虽然仅仅是现象，但在深层次上反映的却是现行保赔分离制度的弊端：
　　（1）对承保、理赔工作及其工作人员只有规章约束没有利益激励，人员待遇固定且与经营业绩没有任何关系，导致承保、理赔工作长期保守，鲜有创新。
　　（2）理赔工作自成体系，环境相对封闭，特别是控制与执行职能两者合一，不利于廉洁与工作效率的提高。
　　（3）现行承保、理赔的集中管理事实上仅仅是形式上的集中，由于部门割裂的原因，信息处理一体化工作严重滞后，导致市场信息、客户信息、经营信息分散，无法有效整合，使得市场研究、市场细分、市场策划仍然处于模拟状态，缺乏数据支撑，业务政策的市场适应性、针对性可想而知。
　　综上所述，我们可以得出这样一个结论，即现行保赔分离制度之所以存在诸多的市场不适应性，关键在于有些该集中的尚没有集中，该制约的尚没有制约，该激励的尚没有激励，反映的是目前保险经营体制和机制存在的问题。
　　二、改革现行保赔分离制度的基本思路与设想
　　（一）基本思路
　　1组织架构改革的基本思路
　　（1）组织架构的实质是工作关系的确立，包括如何分配工作，如何整合工作，组织内部的人员在组织架构中各就各位，各尽其职，彼此支持又相互制约，使组织的目标能够最终实现。
　　（2）执行与控制相分离，执行者完成工作，对其工作的监督及评价应由另外的控制者来进行，这样既能保证执行者专心致志地投入工作，又能对其进行约束和激励，这是组织进行自我监控和评估的保证。
　　（3）组织内各个成员的行为都必须符合受到的命令或指示的要求，命令的统一性是高效完成目标的前提条件，同时，能有效地避免权力的冲突和工作的矛盾。
　　（4）组织内功能部门的划分只是日常经营中分清职权的需要，在具体的业务管理中往往要打破部门之间的界限，从各部门中选出专家或聘用“外脑”（如精算师、律师、医师、工程师、会计师等）组成专项小组进行工作，以全面体现专业分工与功能整合的优势。
　　2运行机制改革的基本思路
　　（1）市场经济条件下的各个个体都是具有理性的意志自由的“经济人”，追求自身利益的最佳判断者，能够在各种机会面前，作出最能实现其价值的选择。市场能在竞争机制与价格机制的作用下自动实现资源配置的帕累托最优，使经济处于生产可能性边界之上，市场在资源配置方面具有功能优势和主导作用。
　　（2）资金、信息、技术等流动性资源的集中控制是真正意义上的集中管理，有利于进一步提高管理集中度与透明度，是企业把握全局、灵活应对市场的基础保障。
　　（二）现行保赔分离制度改革的基本设想
　　1组织架构改革的基本设想
　　（1）将原有模式中的业务处理中心改造成为资金、信息、技术、人才密集型的业务经营实体和利润中心。该中心集合了一批综合性的专业技术人才或建立了一个综合性的人才网络，包括市场分析师、精算师、核保师、核赔师、会计师、律师、医师、工程师等职业人士，能够对展业和理赔部门的工作提供强有力的技术支撑和保障。在授权范围内，该中心还具有业务、财务政策的制定权、调控权与利润核算权，直接管控保险基金的积累、经营成本开支与赔偿基金的使用，使之具备与经营职能相匹配的经营权。同时，该中心还集中控制核保核赔权，集中管理客户关系，实施信息处理一体化，统一提供VIP客户的解决方案，以提升其市场快速反应能力。
　　（2）简化理赔服务中心的职能，将其原有的核赔权剥离出来由业务经营中心直接控制，将理赔服务中心改造成为一个执行机构和业务经营中心的雇佣机构或代理机构，实现控制权与执行权的分离。同时，在理赔环节中引进竞争机制，采用裂变组合的方式，组建理赔团队，通过竞争机制的作用与市场化运作，形成理赔团队等级制度和团队信用体系，建设一个高效、廉洁的内部理赔公估市场。
　　（3）优化公司的展业队伍，将其改造成具有协同作战能力的跨区域作业的营销团队，其性质仍是一个执行机构和业务经营中心的雇佣机构或代理机构。与此同时，业务经营中心应根据地理密集度和保源密集度相对集中的原则设立出单点并实现全辖区信息联网。展业人员招揽的业务可以打破原有的县、区公司的限制，向就近的任何一个出单点递交投保单，通过网络由业务经营中心自动核保或人工核保后，就近出单，大大提升了公司的运营效率。
　　通过上述改革，费用（包括合理的劳动报酬）将成为营销团队和理赔团队生存与发展的基础，使费用成本得以显性控制，有利于全面预算管理与财务有效监控。而业务经营中心则是一个名副其实的利润中心，利润成为其生存与发展的基础。
　　2运行机制改革的设想
　　（1）业务经营中心是保险公司业务经营的主体和核心，公司业务经营目标由业务经营中心来组织实施与完成。
　　（2）强化对业务经营中心的经营目标考核，一是利润总额，二是超计划利润分配。该中心的各级经营者与核心专业人员根据岗位的重要性、工作技术含量、人才市场平均价格水平等因素确定不同等级的年薪制，以此将核心人员的利益与经营业绩紧密挂钩。其它人员根据不同技术等级实行固定薪金制与计件工资制相结合的薪酬制度，并实施严格的差错追究责任制。
   （3）根据经营目标，结合精算和盈亏平衡测算，业务经营中心可以确定预定的保费利润率，并以此匡算保费计划、费用计划和寻找目标市场、开发新产品。根据投入产出理论和不同业务的风险特性，确定预定保费利润率与费用率挂钩的对照参数表，或根据不同业务的风险特性及其承保条件，建立风险等级目标，确定标准保费折算系数，以平衡不同风险性质的业务的保费含金量，自发地调节与平衡业务结构。
   （4）为保证经营目标的实现和自身利益的最大化，根据投入产出理论，当目标市场份额较低时，业务经营中心可以通过调节承保条件、费用率或标准保费折算系数来鼓励该市场的业务拓展，即使实际利润率与预定利润率存在偏差，但是通过规模的弥补，仍然可以取得较高的利润总额，从而在理性约束与有效激励之间找到了一个平衡点。
   （5）在这种机制作用下，业务经营中心的经营者与核心专业人员为了目标市场的拓展，自然会经常地向营销人员提供最新最完整的市场信息与分析报告，也会主动地向营销人员推荐各种保险计划与保险方案，甚至直接参与项目的洽谈，从而形成互动效应。
   （6）业务经营中心直接受理客户的报案与索赔，其根据不同理赔团队不同的专业优势、信用等级及区域分布情况，灵活安排理赔事宜，必要时，业务经营中心可以选聘其他专家直接参与理赔团队的具体工作，以弥补该团队在技术知识结构上的缺陷。
   （7）理赔团队根据业务经营中心的指示，负责事故原因的调查取证、损失鉴定与评估、客户谈判与调解、修复工程的监管跟踪等等。至于保险责任的最后审定以及赔偿金额的谈判底线由业务经营中心控制，理赔团队行使的仅仅是执行职能。
   （8）根据工作效率、技术水准及客户满意度，综合评定理赔团队的信用等级并确定不同的代理费率，优秀的理赔团队将因此而承接业务经营中心更多的理赔业务并享有更高的报酬标准，以此来实现理赔人员的利益最大化。
［编辑：钰婷］
　　［收稿日期］20020111
　　［作者简介］王之卓（1968-）男，经济师，现任中国太平洋财产保险股份有限公司车险部总经理助理。