也谈医保给付应以经济补偿为原则

谢兴华

                           (美国友邦保险公司上海分公司，上海 200002)

　　［关键词］医疗保险；补偿原则；分散风险；保险金额
　　［摘要］保险的基本职能是分散风险和补偿损失而并非赢利，事故责任的划分，是侵权责任划分的依据，不是保险金归属的依据。保险的补偿性质和医疗保险给付应以经济补偿为原则。
　　
　　发表于《保险研究》2001年第9期由杨映莉、陈冬生两位同志撰写的《医疗保险给付应以经济补偿为原则》一文(以下简称《原则》一文)中阐述了医疗保险是以经济补偿为原则的，被保险人不能因为投了该保险就可以得到双份的补偿，否则有违保险理论和保险法规的观点。这个观点无疑是正确的，但是，《原则》一文中有些关于保险职能和保险合同的性质以及本案中的保险金的归属依据，笔者不敢苟同，在此略陈愚见，与杨映莉、陈冬生两位同志探讨。
　　一、保险的基本职能是分散风险和补偿损失而并非赢利
　　《原则》一文中：“商业保险相对于作为社会保障制度的职工养老保险、工伤保险、医疗保险等类社会保险而言，确实具有体现商品交换关系的赢利性质，投保当然是为了受益”，作者似乎认为投保人缴纳少量的保险费，在出险以后，获得较大数额的赔偿，保险就具有“赢利”的性质。众所周知，保险是一种风险管理技术，其基本职能是分散风险和补偿损失。人们通过保险，把不能自行承担的风险转嫁给保险人，以小额的固定支出换取对巨额风险的经济保障，使保险成为处理风险的有效措施。因而，保险的根本目的是为了对已经发生的保险事故进行补偿。保险合同有价值合同和补偿性合同之分，保险的价值合同是基于由被保险人的寿命或身体的价值不能用金钱来衡量，故寿险、意外残疾的保险都是一种定额合同，在申请理赔时给付的是定额，而不是在出险后计算。而健康险中医药费补偿则是补偿性合同，它是以实际支出的医药费作为理赔的依据。由此可见，对于投保人和被保险人来说，保险并不是像买股票一样，投入资本后期待增值，进行盈利，而是投保人在投保后，只有发生约定的保险事故后，才能获得补偿。而发生约定的保险事故是理赔的前提，所以不能认为缴纳少量的保险费，在出险以后，获得较大数额的赔偿，保险就具有“赢利”的性质，因为约定的保险事故对被保险人或受益人来讲，毕竟是一种损失。
　　也许有人会问，如果保险不具有盈利的性质，那么，保险公司又如何体现其公司的特性之一，即以营利为目的呢?实际上，保险公司通过将大量同质、可保风险进行集中，然后将风险分散到每一个保户的过程，来获取利润，这里涉及到费率厘定，死差、费差、利差控制等问题。所以，保险公司通过经营赢利和保险是否具有赢利性质是两个概念。
　　二、事故责任的划分，是侵权责任划分的依据，不是保险金归属的依据
　　《原则》一文认为“事故责任的划分，是保险金归属的依据，幼儿园申领到了保险金，是因为其依法不应对李某的意外伤害承担全部责任，其先行支付全部医疗费只应视为垫付，后来申领到保险金只是收回了垫付的医疗费”，但笔者认为，处理本案，应先从理清法律关系入手，本案中有三层民事法律关系：一是投保人与保险人之间的以李某的生命和健康为标的的团体保险合同。这份合同的保险金请求权属于被保险人李某的法定代理人或其身故受益人。其性质是一种基于保险合同产生的合同之债，《民法通则》第84条和《保险法》第9条中对此做了相关规定。二是幼儿园与李某的法定代理人之间就李某身体受到伤害的民事损害赔偿。其基点在于四要件，即“损害事实、违法责任、因果关系、主观过错”。其性质是一种侵权之债，在本案中应适用《民法通则》第119条。三是保险人与幼儿园之间就保险金之归属，应属民法上的“不当得利”。即《民法通则》第92条规定的没有合法依据，取得不当利益，造成他人损失的，应当将取得的不当利益返还受损失的人。
　　1.本案保险金应属于被保险人，这是因为保险金的产生是基于保险合同，而并不取决于谁投保，只要发生了保险合同中约定的保险事故，保险人就有义务将保险金给付被保险人或其受益人。本案中给付的为医药费，所以给付的对象应为被保险人李某。因李某为无民事行为能力人，故此份保险金应由李某的法定代理人来领取。领取的数额应以实际支出的医药费为限。如果被保险人从其他部门取得补偿，保险公司仅给付剩余部分。
　　2.幼儿园与李某及其法定代理人之间的人身损害赔偿应当基于双方的过错责任，合理地界定赔偿数额，其赔偿范围包括医药费、误工费等，如果幼儿园认为其所垫付的医疗费超过了其应承担的责任，它可以要求李某的法定代理人返还。但不能通过抵销保险金，因为这是两种不同形式的债权。
　　3.幼儿园无权取得保险金，因为保险金属于被保险人，在被保险人从其他途径获得补偿或放弃保险金的索赔时，则保险金归属于保险人。幼儿园取得保险金就属于不当得利。那么，在本案中因被保险人从其他途径获得了补偿，实际上享有保险金权利的是保险人。如果被保险人李某的法定代理人放弃对幼儿园的索赔，则保险人有义务将保险金给予被保险人。
　　由此可见，无论一审还是二审人民法院的判决都是不恰当的。一审人民法院认定幼儿园凭借其支付李某的全部住院医疗费的单据向保险公司申领的保险金5510元，以用作李某的住院医疗费补偿，而原告实际已领取保险金，故对返还保险金的请求不予支持。这一判决结果产生的最终效果是幼儿园可以通过他人购买的保险合同来规避其侵权的义务。换句话说，如果这样的判决具有判例价值的话，所有的幼儿园都可以不尽监管义务而无需承担任何赔偿责任。同样，二审人民法院判决将保险金返还给李某也是不恰当的，这样判决的结果是导致被保险人因身体损害而获益，这有悖于《保险法》原则。这一点又回到了正确认识保险合同性质的问题上来。
　　那么，本案应如何处理呢?实际上本案包含了幼儿园与李某之间的侵权之债，李某与保险人就保险金给付的合同之债，以及保险人与幼儿园的不当得利之债。这三种债权可以合并审理，法院在受理幼儿园和李某之间的诉讼后，应通知保险人以有独立请求权的第三人参与诉讼，在处理保险人与李某及其法定代理人保险合同纠纷时，审查的重点包括：一是李某是否遭受了保险合同约定的伤害。二是李某的医药费是否从其他途径取得补偿。第一个问题从保险公司认同赔偿来看李某是发生了保险合同约定的伤害。第二个问题就是李某已经从幼儿园获得了医药费补偿，因而保险人只负有给付保险金差额的责任。当然，李某有权要求保险人全额给付保险金，但他必须放弃对幼儿园侵权之债的医药费索赔，而对于误工费等非属医药费的部分仍有权利取得赔偿。如果李某选择通过诉讼幼儿园获得身体损害的赔偿，法院应当查明双方当事人的过错责任，依据《民法通则》第119条“侵害公民身体造成伤害的，应当赔偿医疗费、因误工减少的收入、残废者生活补助费等费用；”实现对侵权责任的债权，同时如果李某通过侵权之诉获得了医药费的赔偿，就豁免保险人对该部分医药费的赔偿。幼儿园无论何时取得保险金都没有法律上的依据，应当依据《民法通则》第92条的规定，判决返还权利人，当李某放弃对幼儿园的医药费部分的侵权之诉时，权利人是李某；当李某行使对幼儿园的医药费部分的侵权之诉时，权利人是保险人。
　　［编辑：钰婷］
　　［收稿日期］20011215
［作者简介］谢兴华（1972-），男，医学学士，法学硕士，现供职于美国友邦保险公司上海分公司。