商业医疗保险的保费计算方法研究

陈滔1卓志1李良军2杨树勤3

    (1.西南财经大学保险学院，四川 成都 610071；2.泰康人寿保险公司健康保险部，北京 100036；3.华西医科大学公共卫生学院，四川 成都 610041)

　　［关键词］医疗保险；保费制度；保险费；精算监督；医疗保障制度
　　［摘要］商业医疗保险保费计算方法是保险公司进行医疗保险产品定价的重要手段，也是保险监管部门进行精算监督的客观依据。随着我国医疗保障制度改革的进一步深入，商业医疗保险在整个国民医疗保障体系中将发挥越来越重要的作用。现行的城镇职工基本医疗保险保障程度较低，覆盖范围不宽，为商业医疗保险的发展提供了广阔的空间。但在该项业务的经营管理过程中，保险费计算等精算方法的缺乏却成为困扰管理者的一大难题。同时，随着医疗保险业务的迅猛发展，保险监管部门又面临如何进行医疗保险费率审核等新问题。为此，研究医疗保险费的计算方法对于我国商业医疗保险精算体系的建立与完善有着非常重要的意义。
　　
　　医疗保险虽然归属于人身保险，但与寿险及意外险相比又有其自身的特点，更与卫生统计、卫生经济和卫生管理等学科密切相关。这使得医疗保险的保费计算方法也具有独特性。在西方发达国家，有关医疗保险精算的研究与应用开展的相对较早，部分保险机构积累了一定的经验数据并已能用相对精细的精算模型进行保险费的计算，与医疗保险精算有关的监管制度也较为完善。国内有关医疗保险精算方法的研究才刚刚开始，如有学者结合农村健康保险试验研究和城镇职工医疗保险制度改革实践提出了一些保险费率测算的方法，并进行了有益的探索，但以往的研究多局限在社会医疗保险费测算方面，对商业医疗保险的保费计算方法缺乏研究，为此，我们综合运用保险、医学、统计和精算等学科的理论，结合我国商业医疗保险发展的具体实践，提出了商业医疗保险费计算的系统方法。
　　一、医疗保险费计算的原理和原则
　　与人寿保险和财产保险一样，医疗险保费计算也要利用概率论和数理统计的方法，其中最重要的数理基础仍是大数法则。大数法则是用来说明大量随机现象由于偶然性相互抵消所呈现出必然数量规律的一系列定理的统称，医疗保险精算中运用最多的几个大数法则是Chebyshev大数法则、Bernoulli大数法则和Poisson大数法则。
　　和其他保险业务一样，医疗保险费率计算的基本原则也是收支平衡原则，保费计算也必需遵循充足、合理和公平的原则。由于影响医疗保险成本估计的因素比寿险、财产险要多，既包括发病率(门诊利用率、住院率等)、疾病持续时间和损失额度(年人均门诊次数、年人均住院次数、次均住院天数、次均门诊费用和次均住院费用等)和死亡率、利息率等常见因素，还包括医疗价格上涨、保险因子、医疗机构级别、地区差异等寿险、财产险精算中不常涉及的因素，加之上述因素的影响往往不易被完整、准确地测量，这使得医疗保险的保险费计算比寿险和其它非寿险业务更加复杂。
　　二、商业医疗保险的保费制度
　　1.自然保费
　　医疗保险的自然保费是依据各年龄疾病率和人年均赔付额计算的，由于被保险人的年龄逐年增加，费率每年都会发生变化，因为医疗费用及其增长速度难以准确预测，因此大多数保险公司在医疗保险经营之初都主要采用自然保费制。
　　2.平准保费
　　医疗保险的平准保费又称均衡保费，即计算保费时考虑了预期赔付金额的逐年变化，建立了相应的年龄准备金以应付将来的赔付，被保险人在保险合同有效期内每年都交付等额的保险费，保费不随年龄的增长而增长。在西方发达国家，个人医疗保险业务中常采用平准保费制。
　　3.等级保费
　　医疗保险的等级保费又称累进保费，它是依性别和年龄将被保险人划分为风险程度相近的多个小群体，对各个小群体收取不同费率的保费制度。采取这种保费制度是由于性别和年龄是医疗保险中最重要的风险因素。一般认为，女性对医疗服务的利用较男性高；年龄不同，对医疗服务的利用和医疗费用也有差异，婴幼儿和老人较其他人群有较高的医疗服务利用率和医疗花费。等级保费是目前国内商业医疗保险中应用最广的一种保费制度。
　　此外，在团体医疗保险业务中也常用到经验保费，它是基于投保团体以往实际医疗赔付情况制定的保险费率，这一保费制度体现了各参保团体间的公平性，有预防损失和降低赔付额的作用。
　　三、医疗保险费计算的主要内容
　　与寿险和其他非寿险精算一样，医疗保险费计算中最关键的依然是纯保费的计算，其中恰好补偿预期承保风险成本的简单纯保费(又叫风险保费)pnet是赔付频率p和次均赔付额X的乘积。之所以将赔付频率和次均赔付额分别考虑，是由于在多数情况下，影响赔付频率和赔付额的因素往往是不同的。在纯保费的计算过程中，还要根据具体情况在简单纯保费的基础上加一定的安全附加费，通常为简单纯保费的10%-30%。这是因为医疗保险精算中往往很难得到符合精算要求的发病率和医疗费用数据，经常需要考虑附加一定的安全系数。此外，在医疗保险费计算中还要考虑增加系数和保险因子等的作用。增加系数是下一年医疗服务成本比上一年增加的比例，它反映的是由于药品价格上涨，医疗服务价格调整等原因导致医疗服务费用的增加效应。保险因子反映的是引进保险机制后使被保险人医疗需求和费用增加或减少的效应。
　　除纯保费外，保险公司还必须向投保人额外收取一笔费用以弥补招揽业务、印刷单证、核保和理赔管理、支付雇员工资和定点医院管理、客户访问等各项业务开支，这就是附加保费，在实际操作中常将其定为总保费的一定比例，又称营业费用率。它的确定需要保险公司对实际营业费用进行分析，并对未来的费用情况进行准确预测，还需要考虑营业税和保险保障基金等的缴纳比例等。由于目前商业医疗保险的附加保费中按保险监管部门的规定不得包含利润成分，保险公司在确定营业费用率时往往将利润隐含于其中。目前国内各商业保险公司进行医疗保险费计算时，个人业务的营业费用率一般定为20%，团体业务的营业费用率一般定为15%。
　　四、医疗保险费计算所需的统计资料
　　医疗保险费计算所采用的统计资料有内部资料和外部资料之分。外部资料指来自保险公司外部的一切与医疗保险业务有关的资料，包括各种公开发表的有关疾病发生率、各类疾病实际医疗费用、平均住院天数、意外伤害发生率、平均住院费用等资料。此外，还包括医疗服务提供者的情况、疾病发生的地区差异、吸烟饮酒等生活习惯在人群中的分布等。利用外部资料时，必须注意审查资料的可信度和权威性，还要注意资料的观察基础是否与计算时的情况一致，即该资料所属地区和人群的基本特征是否与被保险人群相同，资料的可移植性如何及搜集方法是否恰当等。
　　内部资料是指反映保险公司内部各地区、各部门和各类医疗保险业务经营状况的资料。包括各类保险业务的承保人数、保险费收入、申请索赔的人数，人均索赔次数、次均赔付金额以及据此计算出的相关指标等。只有在掌握了大量准确可靠的内(外)部资料的基础上，才能确定不同风险类别人群的预期索赔率(疾病或意外伤害发生率)、预期赔付金额(次均住院天数、次均住院费用)，以及赔付率、退保率等医疗保险费计算所必需的统计数据。
　　由于外部资料通常不能完全满足医疗保险精算的需要，应用中又有以上诸多不便，计算结果的可信度也较差，最好是自己拥有足够的内部资料以供保费计算之用。因此，做好医疗保险经营过程中相关业务，数据的积累和统计分析也是医疗保险精算中一项非常重要的工作。
　　五、医疗保险费计算的基本步骤
　　由于医疗保险的逆选择和道德风险都较其他人身险业务多，计算保费时需将风险特征不同的人群分组计算。这对减少医疗保险的逆选择是非常有利的，虽然影响医疗消费水平的因素很多，但由于统计资料的限制，实际应用中一般只利用年龄、性别两个主要因素进行分类。保费计算过程的第一步是计算风险保费，如保费计算以年为单位，则年人均风险保费为预期赔付发生频率和每一赔付的平均赔付额之乘积。如津贴日额为100元的住院津贴保险的风险保费为住院率×次均住院天数×100元。在上述风险保费基础上加上一定的安全附加(如取为风险保费的30%)和附加保费(如取为总保费的30%)，即可得到不同性别和年龄者投保上述保险产品时的总保费。一年期住院费用保险的风险保费为住院率×次均住院费用，因此除了住院率的估计外，住院津贴和费用保险的保费计算时还涉及次均住院天数和住院费用的估计，长期医疗险的保费计算还要考虑年龄准备金的大小。此外，医疗保险中常用的等待期、免赔额和支付限额等风险控制措施也会对赔付发生率和每次预期赔付额造成影响。
　　由于个人和团体医疗保险业务在逆选择风险和管理费用上均有一定差异，两者的保费计算方法也略有不同。在计算团体医疗保险保费时，除了利用以上方法计算出标准风险保费外，往往还要考虑投保团体的大小和经验赔付情况加以调整，即团体医疗保险的风险保费可表示为标准风险保费×w1+经验保费×w2，式中w1和w2分别为根据团体大小确定的标准风险保费和经验保费在总风险保费中所占的权重，团体规模越大，w2越大；规模越小，w1越大。此外，在由风险保费计算总保费的过程中，团体医疗险的营业费用率一般较个人业务要低。
　　由于影响医疗保险费的风险因素较多，影响因素的水平和作用也会随时间发生变化，所以在医疗保险精算中不断监测业务的运行状况，并对费率进行相应调整也是一项非常重要的工作。
　　六、商业医疗保险定价的监管
　　近年来，我国的商业医疗保险业务有较快的发展，这就给监管部门的精算监督工作提出了一系列崭新的课题。从以上的分析可以看出，医疗保险费计算除了具有非寿险保费计算的一些特征外，还有其自身特点，这就要求我们在进行该项业务的定价监督时一定要考虑医疗保险发展的客观规律及其自身特点，不能简单地比照其他人身保险业务，特别是寿险业务的模式进行，为此，我们根据医疗保险的自身特点对其定价监管提出以下的政策建议。
　　虽然有部分学者已对保险监管部门对各类保险产品的条款和费率厘定严格审核的监管方式提出了不同意见，但不可否认的是在现实条件下，保险条款和费率的审核仍是保险监管中一项非常有效的技术手段。目前保险公司在进行医疗保险新产品开发时需向保监会报送保险条款、费率计算依据和计算方法。尽管医疗保险费的计算原则与寿险相同，但医疗保险费计算中用到的统计数据要比寿险复杂得多。寿险主要利用死亡率来计算预期给付费用，而医疗保险主要利用发病率和疾病持续时间来计算费用；寿险保费计算依据的死亡率可利用经验生命表中固定的死亡率模型，而医疗保险费计算则要依据相应的疾病率表和疾病持续时间表。
　　目前保险公司在进行医疗保险产品定价时一般都采用卫生统计部门公开发表的数据，保险监管部门对采用哪一机构的哪一类统计数据并没有硬性规定。随着医疗保险事业的逐步发展，保险公司越来越不愿意采用公开发表的数据，因为这类数据大多是整个人群的横断面调查数据，无法真实反映被保险人群疾病发生率和持续时间的某些特征，被保险人对医疗服务的需求和服务价格的变化也非常迅速，使得数据需要不断更新，而公开发表的资料一般无法满足这一要求。因此，保险监管部门除了在条件成熟时要及时利用保险公司的经验数据编制保险业用的疾病率表和疾病持续时间表外，目前也应对各保险公司计算医疗保险费所依据的疾病统计资料作出一些指导性的规定。
　　由于疾病发生率、持续时间的长短和医疗费用都有显著的城乡差别和地区差异，在医疗保险的精算监管中也应考虑这一特点，应对不同地区制订不同的疾病表。目前的医疗保险业务虽以一年期险种为主，但随着市场竞争的加剧，长期和终身型医疗保险险种必将逐步进入市场，在计算医疗险平准保费时，虽然生命表和预定利率可以参照寿险的标准，但在医疗保险平准保费计算中非常重要的退保率表却在寿险精算中未被考虑，这就要求在今后的定价监管中要制订出相应的退保率标准或经验数据表。此外，对于国际上通用的团体医疗保险的经验费率和医疗保险的无赔款优待费率，保险监管部门也要及早进行研究。只有这样，才能保证医疗保险费率充足、公平、合理，并使医疗保险市场的价格竞争更为有序。
　　［编辑：韩艳春］
　　［收稿日期］20010904
　　［作者简介］陈滔(1970-)，男，博士，现供职于西南财经大学保险学院；卓志(1965-)，男，教授，西南财经大学保险学院院长；李良军(1955-)，男，高级统计师，兼职教授，泰康人寿保险公司健康保险部副总经理；杨树勤(1925-)，男，教授，现为四川大学博士生导师。