论商业健康保险的发展

李琼

                                (武汉大学商学院，湖北 武汉 430072)

　　［关键词］商业健康保险；医疗保障制度；市场发展；供求矛盾；市场潜力；市场风险；经营环境；发展战略
　　［摘要］目前，我国医改已经进入了实质性阶段，但是，要从根本上解决基本医疗保险制度的局限性，还必须大力发展商业健康保险。由于传统医疗制度的影响，人们认识上的偏差，医疗保险市场的不规范以及医改中的不确定性风险，造成了我国商业健康保险市场发展水平严重滞后，并存在着供求和市场潜力与风险矛盾的状况。社会需求和城镇职工医疗保险制度的改革都为商业健康保险的发展开拓了市场空间，只要各商业保险公司注意市场调研，把握市场需求，重视新产品的开发，实施人才的培养战略，加强医保合作，我国商业健康保险就能得到快速发展。
　　
　　一、商业健康保险的发展空间在医改中得到空前拓展
　　1998年12月，国务院在认真总结近几年来医改试点经验和教训的基础上颁布了《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（以下简称“决定”），标志着我国医改已经进入了实质性操作阶段。这种以“低水平、广覆盖”为主要特征的新型医疗保险制度，是与我国社会主义初级阶段的生产力发展水平相适应的，其保障目标定位于满足职工的“基本医疗”需求，并且强调个人在医疗费用支出上的责任。但由此也可能带来一系列新问题，如职工住院医疗费用超过最高支付限额怎么办？门诊个人帐户不够支付怎么办？遇到非基本医疗项目包括某些先进的治疗技术、某些疾病的特殊医疗又怎么办？等等。这对于目前收入水平普遍不高的城镇居民来说，无疑是一个现实难题，足以引起人们对现有的医疗保障能否维持、个人医疗负担能否承受等问题的忧虑。如果对这个问题缺乏正确的处理和引导，极易引发社会不满情绪的滋生和蔓延，对医改形成阻力。可见，从根本上解决基本医疗保险制度的局限性，大力发展多种形式的补充医疗保障制度，引导人们更多地利用社会互助和自我保障，增强职工对医改的理解和承受力，不失为一条现实途径。这意味着在医改中，商业健康保险将大有作为。
　　据有关方面预测，按照健康险保费收入占GDP的0.5%计算，2000年我国应有500亿元的保费规模。不仅如此，有人测算，仅职工补充医疗保险这一块，就有302.2亿元的费用空间。据有关部门对全国40个城市的抽样调查表明，有0.39%的患病职工年均医疗费用在3万元以上。以1998年为例，全国在岗职工年人均工资为7479元，据此推算，该年医疗保险统筹基金的最高支付限额（即当年职工人均工资的4倍）为2.9万元。也就是说，约有0.39%的概率存在着职工的住院医疗费用超过统筹基金最高支付限额的风险。对于重病、大病患者而言，封顶线以上高额医疗费用问题没有得到根本解决，在客观上会产生对商业健康保险的强烈需求。鉴于此，财政适当允许企业在参加基本医疗保险的基础上，将职工工资总额的4%作为健康险保费支出列入成本，建立企业补充医疗保险，而商业团体健康险的商机也正在这个4%上。若按1998年全国城镇职工人数1.01亿人计算，则1998年我国职工补充医疗保险的保费空间应为7479×4%×1.01=302.2亿元，如果商业保险能抓住其中的一半，就是150亿元。面对如此庞大的医疗费用需求空间，我国目前的商业健康险保费规模则显得微不足道，1999年健康险的保费收入约为38亿元，仅占寿险保费收入的4.59%。即使是按照《决定》规定应当纳入社会医疗保险范围内的，但由于医改的尚未完善和困难企业的增加，也还是有相当一部分群体尤其是城镇贫困人口得不到基本的医疗保障。据劳动和社会保障部统计，截至2000年底，全国已有80%以上的地方建立了医疗保险制度，覆盖职工人数达4200多万，约占城镇职工总数的22%，按照劳动和社会保障部的估测，2001年的目标是90%以上的地市、8000万职工参加社会医疗保险。最终目标是5年内建立起比较完善的医疗保障制度，覆盖面达到80%，大约1.5亿职工可享受到社会医疗保障。这表明，在医改过程中，仍有部分职工处于“脱保”状态，到医改全部完成，新医疗保险制度实际上也仅保障了全国总人口的1/5左右，还有近10亿人被留在了医疗保险的大伞之外。这10亿人中即使只有1%成为商业保险机构的潜在客户群，市场也是相当可观的。
　　社会需求开拓了市场空间。医疗保险制度改革推行以来，城镇居民对商业健康保险的需求十分旺盛。目前一项针对我国居民对各类保险需要的调查报告显示，我国已有28.3%的城市居民将商业健康保险列为首选，其比例超过养老保险、人寿保险和人身意外伤害保险。2000年11-12月份，中国消费者协会在全国6个城市（哈尔滨、南京、郑州、武汉、西安、兰州）进行了“消费者与保险”的调查。结果表明，有36.7%的消费者已经购买了健康保险，有57.3%的被调查者认为在参加社会统筹医疗保险之外，还应该再购买一些商业保险。
　　二、我国商业健康保险发展现状及其原因分析
　　（一）商业健康保险市场发展水平严重滞后
　　1从保险密度来看，我国商业健康保险普及率偏低。1997年我国商业健康险的覆盖面仅占全国总人口的0.4%。相对广大农村地区而言，城镇的情况虽较好一些，但总体上仍偏低。据有关机构1999年对北京等14个城市的4000万非农业居民进行的抽样调查显示，截止1999年底，这些居民中已有39.9%的人口投保了商业保险，其中仅有17.2%的人口参加了健康保险。
　　2从保险深度来看，我国商业健康保险占GDP的比重偏小。1999年我国国内生产总值为82054亿元，健康险保费收入为38亿元，两者相比，健康长寿险占GDP的比重仅为0.047%，而同期其他国家或地区的该项指标则比我国高出许多（见下表）
　　（二）我国商业健康保险发展面临两大矛盾
　　1供求矛盾。即社会公众日益增长的健康保险需求与保险市场有效供给严重不足之间的矛盾。从需求方面看，我国居民对商业健康保险的需求非常旺盛，这可从居民的购买能力和购买意愿两方面来分析。从1978年至2000年，国内生产总值增长了23.7倍，为居民收入增长提供了巨大的推动力，结果同期农村居民人均收入增长了15.8倍，城镇居民人均收入增长了17倍。从供给方面看，各保险公司健康险业务量并不大，险种单一、数量少、高价格、低保障是当前健康险市场供给情况的真实写照，远远不能满足多层次需求。
　　
　　部分国家和地区健康保障支出占GDP的比重国家和地区名称健康保障占GDP的
　　比重（%）美国13.0-14.0德国、澳大利亚8.0-9.0日本、英国6.0-7.0韩国、中国台湾和香港、菲律宾、
　　新加坡、马来西亚、泰国等0-5.0资料来源：廖莹：《健康保险：亚洲保险业的下一个增长点》，《中国保险报》，2000年10月23日
　　2市场潜力与市场风险的矛盾。即所有的寿险公司都看到了健康险市场蕴含的无限商机，但由于对医疗费用失控风险的忧虑，谁也不敢在这个充满风险的市场中盲目冒进。据统计，在经营健康险的保险公司中，80%以上的公司赔付率超过80%，40%左右的公司赔付率超过100%，个别公司甚至高达200%，再加之代理费用和管理费用等经营成本，市场面基本处于亏损状态。保险公司出于自身效益考虑，在设计险种时往往把风险控制放在首位，从而导致费率居高不下、投保条件极为苛刻，这在很大程度上抑制了市场需求。
　　（三）原因分析
　　1传统医疗制度的深刻影响。在传统公费、劳保医疗制度下，职工享受超经济水平的全面保障，严重扼杀了商业健康险的生存空间。不仅如此，医疗“大锅饭”思想的盛行，职工费用节约意识的淡薄，直接助长了医疗开支的上涨。由于健康险市场与医疗保健市场的高度关联性，因而来自医疗保健市场的风险又会全部转嫁给保险市场，这对健康险业务的经营是颇为不利的。
　　2认识上的偏差。从需求方来讲，往往认为单位已经参加了社会医疗保险，就没有必要再参加商业保险，这其实是对社会保险与商业保险功能认识上的偏差。从供给方来讲，保险公司往往认为开办健康险业务手续繁琐，易发生理赔纠纷，同时又获利不丰，因此积极性不太高；加之经营风险过大，一些寿险公司不愿投入过多的人力、财力去开发险种和拓展市场。
　　3保险公司面临“四大障碍”。（1）开发健康险种缺乏大量基础数据。这使得险种设计缺乏数据支持，费率厘订缺乏科学性。若费率过低，则保险人将承担巨额亏损风险；若费率偏高，又将因缺乏吸引力而滞销。（2）医疗费用失控。近年来医疗费用支出大幅飙升，据有关部门统计，1982年至1996年的14年间，我国医疗费用的增长速度超过了24%，大大高于GDP的增长水平。许多保险公司不敢冒高赔付率风险去开发健康险种。（3）道德风险和索赔欺诈风险的挑战。对医生是否按患者的实际需要提供诊疗，患者是否合理进行医疗消费，是否带病投保，是否存在诈赔保险金的道德风险等，保险公司因专业技术力量局限而无法一一核定其合理性。（4）风险管理水平滞后。保险公司受专业医学技术人才的匮乏、精算技术的落后、核保核赔力量薄弱、电子化建设水平低下等因素的制约，风险管理手段相当贫乏，导致赔付率难以控制。
　　4我国医疗保险市场极不规范性。在现有的医疗卫生体制下，保险人作为独立于医患双方之外的第三方付款人，缺乏对医患双方利益的约束机制。被保险人缺乏动力机制去努力控制医疗消费需求，而且医疗保健市场的信息非对称性也使得被保险人很难控制医疗费用的不合理支出；相反，医疗机构则处于信息优势地位，存在着诱导服务的内在冲动，致使医疗费用的支出大大超过实际需要。而这些费用最终又全部转嫁给了保险人承担。尤其是长期以来，我国医疗机构实行的是“医药合业制度”，医院既拥有处方权，又拥有药品专卖权，易产生“以药养医”的现象；而在药品流通体制不规范的情况下，又易产生药品“虚高定价”和“回扣促销”等寻租行为（Rent Seeking)，这反过来又推动了“以药养医”之风的盛行。医疗费用的合理控制难以保证。
　　5医改中的不确定性风险。制约我国商业健康险长足发展的因素，不仅来自医疗保险市场，而且亦来自医改中的风险。一是传统的公费、劳保医疗制度正在消亡，新的医疗保障体系尚未真正建立起来，处于转型期的医改面临重大的制度风险。二是不同地区医改方案的差异性、不同步性，以及各地区经济发展水平的非均衡性，使得全国性的寿险公司制定统一的费率，提供统一的健康险产品几乎不成为可能，而必须由各地分公司因地制宜地开展业务，这在客观上加大了总公司的管理难度和管理风险。
　　此外，相关的法律、行政法规不配套、保险投资渠道狭窄、国家相关优惠政策不到位等因素，也在一定程度上制约了我国健康保险的发展。
　　三、我国商业健康保险的发展策略
　　（一）营造宽松的外部经营环境
　　1给予商业健康保险应有的社会地位。可以说，没有商业健康保险的积极参与，完善的医疗保障体系是不可能建立起来的。既然如此，国家就应该支持它的发展，给它一个与社会医疗保险平等的地位，将其作为社会医疗保障体系的一个重要组成部分而纳入其中，并以相关法律、行政法规等形式确定下来。
　　2财税政策支持。国家财税部门应该给予一定的税收优惠政策，以鼓励商业健康保险的快速发展。一是应允许经营健康险业务的保险机构享受以下税收优惠：保费收入免征营业税，利润免征所得税。二是应允许参加商业健康保险的投保人，其缴纳的保费和获取的保险金享受以下税收优惠：若企业团体投保的保费支出部分，可以在一定额度内列入成本，在税前列支；个人缴纳的保费部分，不征收个人所得税，且个人获取的医疗保险金也不征收个人所得税。
　　3提高商业健康保险的社会认同感。保险公司应定期运用典型赔付案例，积极宣传商业健康保险在保障社会安定、促进经济发展等方面的作用，大力普及健康保险知识，增强社会各界的保险意识，以提高商业健康保险的社会认同感与亲和力，使政府重视，政策支持，企业欢迎，百姓拥护。
　　4政府在医疗保险市场中应发挥积极的作用。就我国现阶段而言，政府应在以下方面有所作为：（1）积极推进城镇职工基本医疗保险制度改革，扩大覆盖面，使广大职工真正享有医疗保障。（2）加强对医疗服务提供者的管理。这是规范医疗行为、防范道德风险的关键。（3）对药品生产流通环节进行监控，从源头上治理“回扣促销”等不正之风，使患者既享受到较廉价的药品，同时又保证用药安全。
　　（二）制定科学的发展战略
　　1注重市场调研，把握市场需求。我国地域辽阔，人口众多，各地经济发展水平的不平衡导致了保险市场均衡，呈现出明显的需求差异性。为使推出的健康险产品能够被市场所接受，保险公司必须注重市场调研，掌握不同地区、不同收入层次、不同年龄群体对商业健康险的需求状况，并在市场细分的基础上，根据自身实力确定目标市场。
　　2重视产品开发战略。在险种开发方面，对于低收入、无保障的人群提供低价格、宽范围、低保障的险种；对于享有基本医疗保障的职工人群，提供低价格、窄范围、高保障的险种；对于较富裕的年轻群体，提供价格与保障程度比例适中、保障期限长、保障范围有针对性的险种；对于高收入的中年群体提供高价位、保障全面的保险产品。
　　3实施人才培养战略。商业健康保险是一项专业技术性强、管理难度大的业务，迫切需要一支高素质的人才队伍，如医学技术人才、精算人才等。保险人在开展健康险业务的同时，应切实加强对健康险专业人才的培养。有计划、有步骤地引进和储备一批医疗管理人才，建立起一支复合型的健康险人才队伍。
　　4加强医保合作。总结国外开办健康险的经验和教训，积极探寻医保合作的途径，建立起利益共享、风险共担的制约机制，不失为一个控制健康险经营风险的较好思路。也就是说，通过医保合作，可以创造国家、保险公司、医院、保户“四赢”的局面：国家解决了医改带来的重大疾病无保障的难题，保险公司卸去了医疗费用无从控制的隐患，医院在医改冲击后找到了一个新的利润增长点，保户则获得了一份实在的健康保险。可以预见，医保合作的前景是非常广阔的，但需要各方的共同努力以及一个较长时间的磨合期。
　　［编辑：钰婷］
　　［收稿日期］20020131
　　［作者简介］李琼(1958-)，女，山东荣城人，武汉大学商学院保险与精算学系副教授，主要从事商业保险学的研究。