美国特有的一种医疗保险模式介绍

黄炜1申曙光2

   (1.美国信诺保险集团广州代表处，广东 广州 510020；2.中山大学岭南学院金融系，广东 广州 510275）

　　一、管理式医疗概论
　　（一）管理式医疗的运作手段
　　管理式医疗是一个处于发展中的概念，目前还没有一个公认的标准定义。在此，可将管理式医疗定义为：把医疗服务的提供与提供医疗服务所需资金的供给结合起来的一种系统，这种系统的医疗服务对象为加入该系统的成员，并使用以下一种或几种运作手段：
　　1通过与经过挑选的医疗服务提供者（医院）达成的协议向该系统加入者提供一系列的医疗服务；
　　2制定选择医疗服务提供者的明确标准；
　　3制定正式的计划来进行医疗服务质量的改善与医药使用的审核；
　　4强调要保持加入者的身体健康，以减少对医疗服务的使用；
　　5建立经济上的奖励机制，以鼓励加入者使用与管理式医疗计划有关的医疗服务提供者所提供的服务。
　　（二）管理式医疗计划具有以下六个基本特征：
　　1严格的医药使用审核；
　　2对医生医疗行为的监督与分析；
　　3由门诊主治医生来管理病人；
　　4引导病人接受高质量、有效率的医疗服务提供者的医疗服务；
　　5制定服务质量改善计划；
　　6建立对医生、医院及其他医疗服务提供者的报销制度以使其在经济上对医疗服务的成本和质量负责。
　　管理式医疗的基本原则是要负责管理病人所需要的各种服务，并将这些服务结合起来。基本的目标是通过促进恰当有效地使用医疗服务来降低医疗费用。
　　（三）传统的医疗保险与管理式医疗的差别
　　传统的医疗保险与管理式医疗在运作与目的上有一些根本的差别，如下表所列：
　　传统医疗保险与管理式医疗的差别传统医疗保险管理式医疗对于医疗服务提供者的选择没有限制鼓励或要求使用经过挑选的医疗服务提供者以按服务付款方式支付给医疗服务提供者将事先所协商的保费支付给医疗服务提供者其功能与医疗服务提供系统相脱离将医疗服务提供系统与资金供给系统结合起来保险人承担全部风险管理式医疗机构与医疗服务提供者分担风险几乎没有什么经济上的奖励机制来控制费用建立经济上的奖励机制来鼓励医疗服务提供者和管理式医疗加入者控制费用保险人没有兴趣去衡量医疗服务的质量与妥当性管理式医疗机构积极地制定衡量与监督医疗服务质量与妥当性的方法管理式医疗是以市场为导向的。今天，购买管理式医疗服务的消费者要求：更有力地控制医疗费用；更优质的医疗服务；医疗服务提供者的负责与可靠；管理式医疗组织财务状况良好并且管理有效。保险公司的业务曾经仅局限于为医疗服务供给资金这方面。管理式医疗向保险公司提出了挑战，迫使它们要发挥新的作用。保险公司现在需要建立向消费者提供医疗服务的系统，与医疗服务提供者建立起新的关系，并要管理复杂的新机构。
　　二、管理式医疗的组织形式
　　（一）健康维护组织
　　健康维护组织是最复杂的一种管理式医疗安排，它强调对于费用、医疗服务的使用及医疗服务者的使用的控制。总的来说，健康维护组织有以下几个共同特征：
　　1医疗服务提供者们在收取固定保费的基础上，向自愿加入其系统的成员提供综合的一系列医疗福利；
　　2可供选择信用的医疗服务提供者通常仅限于健康维护组织系统内的医生和医院；
　　3只要加入者是从健康维护组织指定的医疗服务提供者处接受医疗服务，他们不必支付或只支付有限的需现付的费用；
　　4使用门诊主治医生来审查、决定并管理有关需接受专门治疗或住院治疗的建议。
　　有一些健康维护组织是由保险公司来经营的；其他的则为不从属于保险公司而独立经营的。与传统的医疗保险安排不同，健康维护组织通过雇佣医生和经营医院或者与医生和医院订立医疗服务合同来直接向加入其管理式医疗的加入者提供医疗服务。
　　（二）优先医疗服务提供者组织
　　优先医疗服务提供者组织是这样一种管理式医疗安排：一些医院或其他类型的医疗服务提供者与一家保险公司、或一个雇主、或一个第三方管理人、或其他的某个发起组织订立服务合同，以向该计划参加者提供医疗服务。大多数的优先医疗服务提供者组织都提供综合性的医疗服务。
　　大多数优先医疗服务提供者组织包括以下三个共同要素：
　　1服务网内的医疗服务提供者的数目是有限的。该类型管理式医疗的发起人（通常为保险公司）只和数目有限的符合所规定标准的一些医疗服务提供者订立医疗服务合同。
　　2事先协商好的收费标准。服务网络内的门诊医生同意按照协商好的收费标准收费。
　　3医药服务使用审核。服务网络内的医生同意遵守优先医疗服务提供者组织的医药服务使用程序。
　　与健康维护组织不同，优先医疗服务提供者组织允许计划参加者使用该组织外的门诊医疗服务提供者。但是这样他们可能要支付更高的保费、分摊更高比例的医疗费用、负担更高的免赔额费用；所以他们还是被鼓励使用本组织服务网络的医疗服务提供者。
　　（三）排它性医疗服务提供者组织
　　排它性医疗服务提供者组织是一种更有限制性、受到更严格控制的组织。它对加入其服务网络的医疗服务提供者的选择更有限制性，对医疗服务提供者的资信要求更加严格。所以病人可以得到更高质量的医疗服务，但挑选医疗服务提供者的范围更小。
　　（四）服务点计划
　　服务点计划是一种相对比较新的管理式医疗安排，也是发展最快的几种安排之一。服务点计划结合了健康维护组织与优先医疗服务提供者组织的特点。它们向计划参加者提供综合的医疗服务。计划服务网络内的医疗服务提供者收取固定的保费，一般不按实际收费，这一点非常类似于健康维护组织。参加者也可以使用计划外的医疗服务，但在后者情况下其享受的福利相应减少，如分摊部分医疗费用，或支付更高的保费，并且必须递交索赔文件。
　　三、管理式医疗控制费用的手段
　　（一）通过对医疗服务提供者的偿付控制费用
　　门诊主治医生在管理式医疗中起着关键的作用。对他们的主要偿付方式为：
　　1薪金；
　　2固定保费；
　　3专门及住院治疗基金；
　　4按实际服务收费。
　　（二）通过选择医疗服务提供者的过程控制费用
　　选择一个有工作效率和成本效率的服务提供者网络对于管理式医疗的费用控制与市场行销是十分关键的。选择医疗服务提供者所使用的基本方法为：
　　1对行医资格证明的审查；
　　2对从业行为的调查；
　　3对不良行医行为史的调查；
　　4提出明确的要求与期望。
　　（三）“守门员”的审查监督作用
　　管理式医疗组织中的所谓“守门员”负责指导、管理、监督、协同和提供基本医疗服务给管理式医疗计划的参加者。
　　（四）通过对医药服务使用的审核来控制费用
　　与传统医疗保险对已发生索赔所进行的回顾性审核不同，管理式医疗对医药服务的审核主要是在提供医疗服务之前对其恰当性进行评估，以避免浪费和对病人的潜在风险。用以控制费用与医药服务使用审核标准是：
　　1所提供的服务在医疗上是必须的；
　　2所提供的医疗服务的水平是恰当的。
　　四、对管理式医疗组织偿付能力的要求
　　管理式医疗组织的财务管理中一个很关键的问题就是要保持法律上所要求的偿付能力。目前，监管机构对于保险公司和健康维护组织的偿付能力的评估方法是不同的。目前对于健康维护组织的偿付能力要求较保险公司要更为简单，也更低一些。各州的要求可能不一样，但在全国保险监督官协会所宣布的《健康维护组织法（建议范本）》中，所建议的最低资产净值要求为以下四项中的最大值：
　　1100万美元；
　　2年保费收入的2%；
　　33个月未予支付的医疗费用；
　　4年医疗费用总额减去保费和医院管理费的余额的8%，再加上医院管理费用的4%。
　　［编辑：郝焕婷］
　　［收稿日期］20011213
　　［作者简介］黄炜(1964-)，男，硕士，美国信诺保险集团广州代表处首席代表；申曙光（1963-），男，博士，中山大学金融系教授。