团体医疗保险存在的问题及对策

王一川 张天宝

                      (中国人寿保险公司民权县支公司，河南 民权县 476800)

　　［关键词］固体医疗保险；寿险公司；经济效益；社会效益
　　［摘要］寿险公司开办的团体医疗保险，为投保单位减轻了经济负担，已得到社会的广泛认可，但受多种环节制约，同时又暴露出了多种复杂问题。这在一定程度上影响了商业寿险公司的经济效益及社会效益，阻碍了寿险业务的发展进程。本文对如何解决这些问题提出了一些对策。
　　
　　一、团体医疗保险存在的问题及成因
　　1投保单位扩充人员漫无边际，使寿险公司运营面临难堪
　　为适应寿险业的发展需要，加速和扩大寿险业的市场份额，寿险公司纷纷广开渠道，充分利用一切外在和内在的因素，向各大中型乃至小型企业扩展业务，以期达到促业务、求发展、增效益的目的。这就使得这些一向在商海中拼搏的精明的企业老板在曲指盘算、利弊权衡之后，便果断地做出抉择，即全员参保，把单位的一些病离、退休和常期以药养命的人聚集在一起，统一办理团体型住院医疗保险。这对寿险公司的影响则不言而喻。据调查，一家事业单位共有82名员工，而实际参保人数比单位实际人数竟多出9人。人多交费多，从表面看对寿险公司是件好事，可刚签单不久，住院医疗者便频频出现，两个月后，寿险公司竟出现了收不抵支的“倒贴、亏本”现象。细查病例，有些人员是具有两年病史的医院常客。为此，寿险公司拒赔，却引得投保单位的强烈不满，影响了寿险公司的社会声誉。
　　2“保险不白保”的心理，使寿险公司不堪重负
　　近几年，团体医疗保险业务，受各级寿险公司短险业务考核的压力，不计承保质量，不惜余力赶超业务。因团体型的寿险没有统一的投保约束标的，所以团体寿险业务投保人正次体不能区别开来。只顾眼前上数字，不管以后赔付高，缺乏长期性的理念，在不同程度上给寿险公司的自我经营带上了枷锁。据对投保团体医疗保险的一所初级中学的162位教师的调查发现，在正常上班阶段，该校的医疗赔付是“零”。而暑假中，该校的教师疾病众生，16位教师纷纷在看望门诊医生后，住进了医院。据了解，这些教师大都受当天10-15元考勤工资所制约，平常有点小病不愿请假去看病，以免被扣工资。于是便利用寒暑假做一下健康疗养，以求得小病早治。由此造成昂贵的住院费、医疗费、手术费、检查费。这又是造成寿险公司不堪重负的重要方面。
　　3医用“大处方”，使寿险公司蒙受巨额经济损失
　　团体性的人寿保险包涵着疾病医疗和意外医疗保险两大类。疾病为自然性的，而意外医疗则属突发性事件造成医疗。对于保户的疾病和意外医疗的治疗及治疗效果，寿险公司是无法监控的，目前大多寿险公司都采取选择“定点医疗”来解决这一技术性的问题。由于“定点医院”和“寿险公司”是两所独立核算的事业与企业不同的所属机构，在某种程度上，由于受到利益的驱动，定点医院和寿险公司很难取得一致性的意见。据对医疗单位的调查发现，医疗单位是盈利性的事业性单位，大都以科室为单位，进行独立核算，每月向医院交够分配的定额任务即可，有的医院对各科室的管理、创收方法和创收渠道是不加干预的。这就造成各科室向保户要效益的心理加剧，造成“大处方”现象。医院“大处方”现象的出现，将保户的风险转移到寿险公司。据对一家寿险公司的定点医院进行审查，半年时间，该定点医院接诊参保人员为284位，医药费金额实际人均支出1678.69元，经寿险公司聘请的医疗专家对该院保户的处方审查，必要药物仅占62%，可有可无的药物为21%，无关紧要的药物竟达17%。从上述数字中不难看出，定点医院的“大处方”现象，严重影响着寿险公司的经济效益。
　　二、解决团体医疗保险存在问题的对策
　　1寿险公司在承保方面要严把投保关。可通过为投保人建立一套精密的个人档案，实行以单位跟踪管理，定期随访。从性别、年龄、居住地址、家庭情况、经济收入、健康状况和身份证等方面进行综合审查，独立考核，做到知己知彼，心中有数。
　　2通过正确引导，积极宣传，全面提高城乡居民的合法保险意识，使人们认识到带病投保是一种骗赔的违法违规行为，以自觉合法投保。
　　3寿险公司可同公安、检察机关建立紧密联系，对明知故犯的投保单位和隐瞒病情的投保个人，要绳之以法，以维护法律的神圣。
　　4寿险公司对业务要量化考核，要符合区域性的地方经济发展，不可小头戴大帽，强加任务，硬下指标，造成承保范围扩大，承保质量下降，社会效益削弱，经济效益滑坡等现象。
　　5对团体医疗保险要制定出比较科学合理、周密完善的投保标的，尽可能地减少寿险公司经营团体医疗险所带来的各种不测，为保险人和被保险人提供公正合理的信任性投入、高额性回报这样一个自然体往返程序。
　　6建立一套严密的监督管理机制，进一步规范与净化保险市场的正规化运作，加强防范和化解各种经营风险，突出一个“警”字，狠抓一个“防”字，强调一个“正”字，落实一个“效”字。对违规扰乱保险市场的企业和从业者的不法行为，要严肃认真地从严从快查处。
　　7为保证寿险公司开办的团体医疗保险能公正合理地赔付，建议寿险公司与医疗单位协商，聘用医技高超的医务工作者，使其成为寿险公司的主人，建立起自己的“独家门诊”，以租赁医疗单位的医疗器械，销售医疗单位药品的形式，来代替以往的传统机制，这也是降低医疗赔付率的有效途径。另外，在有条件的地方，保险公司之间可以携手联合，申报成立相应的医疗机构，来代替寿险公司的“定点医疗机构”，实行保险、健康、医疗一体化的运作管理新机制。
　　［编辑：韩艳春］2002年第3期保险研究•窗口保险研究•窗口2002年第3期
　　［收稿日期］20011208
　　［作者简介］王一川(1966-)，男，记者，现供职于中国人寿保险公司民权县支公司；张天宝（1971-），男，现任中国人寿保险公司民权县支公司经理助理。2002年第3期保险研究•法律保险研究•法律2002年第3期