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团体医疗保险存在的问题及对策

王一川 张天宝

                      (中国人寿保险公司民权县支公司,河南 民权县 476800)

  [关键词]固体医疗保险;寿险公司;经济效益;社会效益
  [摘要]寿险公司开办的团体医疗保险,为投保单位减轻了经济负担,已得到社会的广泛认可,但受多种环节制约,同时又暴露出了多种复杂问题。这在一定程度上影响了商业寿险公司的经济效益及社会效益,阻碍了寿险业务的发展进程。本文对如何解决这些问题提出了一些对策。
  
  一、团体医疗保险存在的问题及成因
  1投保单位扩充人员漫无边际,使寿险公司运营面临难堪
  为适应寿险业的发展需要,加速和扩大寿险业的市场份额,寿险公司纷纷广开渠道,充分利用一切外在和内在的因素,向各大中型乃至小型企业扩展业务,以期达到促业务、求发展、增效益的目的。这就使得这些一向在商海中拼搏的精明的企业老板在曲指盘算、利弊权衡之后,便果断地做出抉择,即全员参保,把单位的一些病离、退休和常期以药养命的人聚集在一起,统一办理团体型住院医疗保险。这对寿险公司的影响则不言而喻。据调查,一家事业单位共有82名员工,而实际参保人数比单位实际人数竟多出9人。人多交费多,从表面看对寿险公司是件好事,可刚签单不久,住院医疗者便频频出现,两个月后,寿险公司竟出现了收不抵支的“倒贴、亏本”现象。细查病例,有些人员是具有两年病史的医院常客。为此,寿险公司拒赔,却引得投保单位的强烈不满,影响了寿险公司的社会声誉。
  2“保险不白保”的心理,使寿险公司不堪重负
  近几年,团体医疗保险业务,受各级寿险公司短险业务考核的压力,不计承保质量,不惜余力赶超业务。因团体型的寿险没有统一的投保约束标的,所以团体寿险业务投保人正次体不能区别开来。只顾眼前上数字,不管以后赔付高,缺乏长期性的理念,在不同程度上给寿险公司的自我经营带上了枷锁。据对投保团体医疗保险的一所初级中学的162位教师的调查发现,在正常上班阶段,该校的医疗赔付是“零”。而暑假中,该校的教师疾病众生,16位教师纷纷在看望门诊医生后,住进了医院。据了解,这些教师大都受当天10-15元考勤工资所制约,平常有点小病不愿请假去看病,以免被扣工资。于是便利用寒暑假做一下健康疗养,以求得小病早治。由此造成昂贵的住院费、医疗费、手术费、检查费。这又是造成寿险公司不堪重负的重要方面。
  3医用“大处方”,使寿险公司蒙受巨额经济损失
  团体性的人寿保险包涵着疾病医疗和意外医疗保险两大类。疾病为自然性的,而意外医疗则属突发性事件造成医疗。对于保户的疾病和意外医疗的治疗及治疗效果,寿险公司是无法监控的,目前大多寿险公司都采取选择“定点医疗”来解决这一技术性的问题。由于“定点医院”和“寿险公司”是两所独立核算的事业与企业不同的所属机构,在某种程度上,由于受到利益的驱动,定点医院和寿险公司很难取得一致性的意见。据对医疗单位的调查发现,医疗单位是盈利性的事业性单位,大都以科室为单位,进行独立核算,每月向医院交够分配的定额任务即可,有的医院对各科室的管理、创收方法和创收渠道是不加干预的。这就造成各科室向保户要效益的心理加剧,造成“大处方”现象。医院“大处方”现象的出现,将保户的风险转移到寿险公司。据对一家寿险公司的定点医院进行审查,半年时间,该定点医院接诊参保人员为284位,医药费金额实际人均支出1678.69元,经寿险公司聘请的医疗专家对该院保户的处方审查,必要药物仅占62%,可有可无的药物为21%,无关紧要的药物竟达17%。从上述数字中不难看出,定点医院的“大处方”现象,严重影响着寿险公司的经济效益。
  二、解决团体医疗保险存在问题的对策
  1寿险公司在承保方面要严把投保关。可通过为投保人建立一套精密的个人档案,实行以单位跟踪管理,定期随访。从性别、年龄、居住地址、家庭情况、经济收入、健康状况和身份证等方面进行综合审查,独立考核,做到知己知彼,心中有数。
  2通过正确引导,积极宣传,全面提高城乡居民的合法保险意识,使人们认识到带病投保是一种骗赔的违法违规行为,以自觉合法投保。
  3寿险公司可同公安、检察机关建立紧密联系,对明知故犯的投保单位和隐瞒病情的投保个人,要绳之以法,以维护法律的神圣。
  4寿险公司对业务要量化考核,要符合区域性的地方经济发展,不可小头戴大帽,强加任务,硬下指标,造成承保范围扩大,承保质量下降,社会效益削弱,经济效益滑坡等现象。
  5对团体医疗保险要制定出比较科学合理、周密完善的投保标的,尽可能地减少寿险公司经营团体医疗险所带来的各种不测,为保险人和被保险人提供公正合理的信任性投入、高额性回报这样一个自然体往返程序。
  6建立一套严密的监督管理机制,进一步规范与净化保险市场的正规化运作,加强防范和化解各种经营风险,突出一个“警”字,狠抓一个“防”字,强调一个“正”字,落实一个“效”字。对违规扰乱保险市场的企业和从业者的不法行为,要严肃认真地从严从快查处。
  7为保证寿险公司开办的团体医疗保险能公正合理地赔付,建议寿险公司与医疗单位协商,聘用医技高超的医务工作者,使其成为寿险公司的主人,建立起自己的“独家门诊”,以租赁医疗单位的医疗器械,销售医疗单位药品的形式,来代替以往的传统机制,这也是降低医疗赔付率的有效途径。另外,在有条件的地方,保险公司之间可以携手联合,申报成立相应的医疗机构,来代替寿险公司的“定点医疗机构”,实行保险、健康、医疗一体化的运作管理新机制。
  [编辑:韩艳春]2002年第3期保险研究•窗口保险研究•窗口2002年第3期
  [收稿日期]20011208
  [作者简介]王一川(1966-),男,记者,现供职于中国人寿保险公司民权县支公司;张天宝(1971-),男,现任中国人寿保险公司民权县支公司经理助理。2002年第3期保险研究•法律保险研究•法律2002年第3期