制作投保单副本防范“告知不实”

王川

(中国太平洋人寿保险公司，上海 200080)

　　［关键词］如实告知；告知义务；投保单；保险合同；告知不实
　　［摘要］目前，保险公司面临投保人不履行如实告知义务的问题比较严重，也将影响保险合同的质量。投保单中被保险人健康状况告知不实是由多种原因造成的，其中投保人对如实告知义务认识不足以及对投保单询问事项不了解是主要原因。保险公司可通过制作投保单副本加强对投保人如实告知义务的宣传，提高投保单的填写质量，从而防范投保人在投保时“告知不实”现象的发生。
　　
　　根据我国《保险法》规定，投保人在订立保险合同时，应当对保险人所询问的情况如实告知。投保单中列明保险人的询问事项，但由于多种原因，投保人在填写投保单时“告知不实”，即没有履行如实告知义务。特别是人寿保险公司所承保的保险合同，其投保单“被保险人健康告知书”一栏“告知不实”的情况是大量存在的。针对投保人未履行如实告知义务，《保险法》第16条做了相应规定，但在理赔实务中认定投保人是故意还是过失行为存在困难。如此大量具有瑕疵的保险合同的存在，不仅给理赔工作带来难度，还会引发大量保险纠纷，从而使保险公司的商业信誉受到威胁，其后果将是十分严重的。可见，制作投保单副本确保投保单中健康告知项目的准确性，是减少保险欺诈和保险纠纷、提高保险公司经营效益的关键。
　　一、投保人未履行如实告知义务产生的原因
　　投保人在填写投保单“被保险人健康状况告知书”一栏时，可能因为多种原因“不实告知”，成为保险合同实施过程中的隐患。经调查，90%以上的保户没有仔细审阅过投保单，也不知道“健康告知书”如实填写的重要性。甚至有的保户认为交了钱就等于投保险了，只记得交了多少钱，而对自己填写的投保单却没有任何印象。投保人“告知不实”的原因很多：
　　(一)投保人为骗取保险金，故意隐瞒被保险人的健康状况。
　　(二)我国人身保险业务发展的时间比较短，虽然发展速度很快，但现状是老百姓还没有掌握足够的保险基础知识，再加上保险合同十分复杂，绝非人们在短时间能理解透彻，所以保户对投保单所列出的健康告知项目没有给予足够的重视。
　　(三)从保险公司的宣传力度来看，目前保险宣传尚停留在保险理念和保险产品(保险条款)方面，而对保险相关法规、理赔基础知识、投保人权利义务等却涉足很少，造成人们偏重于对保险利益的关注而忽视投保时应尽的义务。
　　(四)投保单询问项目多且复杂。“被保险人健康告知书”一栏密密麻麻写满许多疾病的名称，仿佛想将所有疾病的名称和症状均列在其中。但并不是列出的所有疾病都影响保险人正常承保，而只有保险公司的专业核保人员才能通过复杂的查询、计算等做出决定。投保人在填写时不知道其所患疾病需不需要告知，以及可能出险的后果。
　　(五)从保险代理制这种保险营销手段来看，保险代理人在辅导投保人填写投保单时，很难对“健康告知”各项一一做以询问。如果保险代理人逐一询问的话，通常需要30分钟，如在此期间投保人或其他人提出问题，就会花费更长的时间。况且保险代理人也好，投保人也好，都不是医学专家，很难对健康告知书中的医学专业术语感兴趣，也只能从对身体状况的一般理解来填写。并且多数代理人急于签单，对投保人不利的话也尽量少说以免客户跑掉。
　　(六)投保人没有机会仔细阅读投保单。在理赔纠纷中，投保人常常强调他对投保单没有印象，只是负责签字，根本就没有仔细阅读过，更没有注意到投保单中对投保人的“如实告知义务”的提醒。因为保险公司要求投保单全部或部分填写内容不得有任何涂改，否则作废。投保单中询问事项很多，专业术语也很多，即使是非常熟练的保险代理人也经常出现笔误。因为投保单费用和时间原因，通常情况下除了需要亲笔签名的地方以外，其他的内容都是由保险代理人代为填写的。投保之后，投保单作为合同的一个组成部分，由保险公司保存，投保人基本上没有机会翻阅。
　　二、理赔实务中对认定故意还是过失违反告知义务存在困难
　　我国《保险法》第16条对被保险人不履行如实告知义务的法律后果，做了相应规定。投保人故意未履行如实告知义务的，保险公司有权解除保险合同。同时保险公司对于保险合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费；投保人过失未履行如实告知义务，足以影响保险公司决定是否承保或者提高保险费率，保险公司有权解除保险合同，在保险合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付责任，但可以退还保险费。
　　虽然有了法律依据，但在保险理赔实务中，理赔人员在认定投保人违反告知义务的性质上，常常难以把握。常遇到的情况是保户在投保时健康告知项目没有如实填写，在出现保险事故申请赔偿时被理赔人员发现。投保人往往提出其根本没有注意到投保单的健康告知项目。针对这种情况，理赔人员大多认定其为过失未履行告知义务，再根据二次核保意见及《保险法》第16条，采取解除保险合同，部分或全部退还保险费，对此次保险事故还要根据实际情况，依据相关法律，决定赔付或拒赔。这种处理方法常常使一些故意隐瞒被保险人健康情况，故意不履行告知义务的投保人逍遥法外。而另一方面，对于一部分因过失违反告知义务而被解除的保险合同，保户则认为是因当初对投保单了解不足造成的，处罚相对较重，有失公平。
　　三、制作投保单副本的必要性
　　针对投保人对投保单不知情的现象，是否可以制作投保单副本，在保险公司签发保单后，同保险单一起交给投保人收存。所谓投保单副本，是指同投保单正本内容完全一样的，通过复印的形式在投保单填写时一并完成，同时交给保险公司，保险公司在收到后核对一致立即签章，然后只对正本进行核保处理。如果投保人也能够有10天的时间审阅投保单副本，并能够对其需要更改的情况再次提出要约，可以防止过失不履行如实告知义务的发生，即使投保人没有能够在10天之内提出异议，在以后一段时间内，即保险事故发生之前，提出更改要求，保险公司可以通过相应的核保手续，使合同更趋向于当事人双方意思表示一致，如果投保人在保险事故发生前没有对保险单进行补充告知，而被保险人发现其未履行如实告知义务，可以认定其为故意。
　　(一)投保人保存投保单副本具有法律依据
　　投保单是保险合同的一个重要组成部分，人们购买保险的过程，其实是签定保险合同的过程。合同的签定有要约和承诺两个基本过程。投保单其实是投保人申请保险的要约书。在人身保险合同中，投保单通常是由保险公司拟订的格式文本，虽然不同的保险公司或同一公司的不同时期的投保单并不完全一样，但都包括下列项目：投保人、被保险人和受益人的自然情况、投保的险种、保险金额、交费方式、保险期限、被保险人健康告知书、投保人须知和声明书等。按照人寿保险公司常规的作业流程，保险合同的签定过程是先由投保人填写投保单，然后经过保险公司核保后，如同意承保则向投保人签发保险单。在这一过程中，投保单作为合同的一部分是由保险公司保存的，投保人在投保后再没有机会见到投保单。投保人作为保险合同当事人之一，同保险公司一样享有对合同的知情权，更因保险合同的特殊性，它是格式合同，投保单也是由保险公司拟订的格式文本，以及投保人保险专业知识的有限性，所以在合同签定过程中投保人应处于被保护地位。法律保护投保人对曾亲笔签字的投保单享有知情权，保险公司有义务保证投保人权利的实现，所以将投保单制作成副本并交由投保人保存是有法律依据的。
　　(二)投保人享有10日内再次要约权，符合合同双方当事人的利益要求
　　在保险实务中，投保人投保后拥有10天的毁约期。自投保人收到保险单的次日起十日内，并未发生保险金给付，投保人可向保险公司退回保险单并书面要求撤销保险合同，保险公司无息退还投保人所交保险费。其目的是给予投保人充足的时间仔细阅读保险合同，并可以对其所购买的产品做进一步的咨询和探讨，从而达到合同双方的意思表示一致。如果在合同签定后，投保单副本同保险单一起交给投保人收存，投保人不仅可以对投保单填写的内容进行核对，同时也会注意到投保单中对如实告知义务的提醒，这样当他发现并认识到其重要性的时候，投保人可以对投保单中需要更改的地方再次向保险公司提出要约，从而达到双方意思表示一致。如果投保人同保险公司难以就再次合同的缔结达成一致，投保人退回保险单，保险公司无息退还投保人所交保险费。这样会避免今后合同双方当事人的损失，符合各自的利益要求。
　　(三)投保人保存投保单副本，充分享有补告知权
　　因为投保单是由保险公司拟订的，内容多且复杂，投保人在投保前和投保时没有机会仔细阅读投保单，如果在投保之后保险事故发生之前，投保人发现投保单中所填写内容有误，并申请更改，也就是形式补告知权，这种行为应该予以保护。因为投保人的主动告知，保险公司省去了调查的人力、物力和财力，提高了经营效益。同时，保险公司可以对其补告知项目进行核保，如果双方难以就合同的再次缔结达成一致，保险公司可以认定投保人过失未履行如实告知义务，可以退还保险费，这样也尽量减少了双方的损失。
　　(四)投保人收存投保单副本后，仍未履行如实告知义务，可以认定为故意
　　法律规定，保险公司只要发现投保人未履行告知义务，其隐瞒事实足以影响保险公司的承保，就可以解除保险合同。这也意味着保险公司并不一定要在受益人申请理赔时才能够行使解除合同的权利，但现在保险公司没有足够的精力去对所有的保单进行重新审核，通常只有在受益人申请理赔时，保险公司的理赔人员才对当初投保单的质量进行审查，所以我们可以把投保人收到投保单副本之后、保险事故发生之前，仍未履行如实告知义务的行为认定为故意，这样既能有效地预防保险欺诈，又能减少保险纠纷的发生，得到人们的认可。
　　(五)减少保险的神秘性，加强保险宣传力度
　　保险知识要由广大保户来宣传，人们手中拥有的有关保险的材料越多，就会对保险越了解。消费者协会调查结果显示，人们认为保险太神秘，保险合同看不懂，保险的相关手续也相当复杂，就连参加保险的人也对保险说不清楚。如果将投保单副本同保险单一同交由投保人保存，人们就有机会在投保前从亲朋好友那里见到投保单的格式，这不仅会对保险相关知识的普及起到一定的作用，也可以让人们理解保险公司对理赔纠纷的处理。
　　四、制作投保单副本的可行性
　　虽然制作投保单副本需要增加首期承保费用，但是这将对保险公司今后的发展起着非常积极的作用。
　　(一)保险理赔工作更具有可操作性，可有效地防范保险欺诈，减少理赔纠纷。
　　(二)通过补告知权的行使，提高投保单的填写质量，减少理赔成本，提高理赔时效。投保人在发生保险事故前可以对被保险人的健康状况进行告知，即使认定投保人为过失不履行如实告知义务，最终解除保险合同，保险公司要全额退还保险费，但是这却避免了保险公司的调查费用，以及避免对保险合同解除前可能发生的保险事故承担赔偿和给付保险金的责任。目前保险公司聘用大量的理赔审核人员、理赔调查人员以及法务人员来处理理赔纠纷，如果采取上述措施会减少理赔纠纷案件的数量，自然会为保险公司节约大量成本。
　　(三)减少投保单档案管理的成本。从理赔工作的现状来看，理赔工作人员需要经常查阅投保单来认定投保当时的健康告知状况，所以投保单管理是一个重要环节。如果今后受益人向保险公司申请理赔时能够将投保单副本与保险单一同提供，将减少档案管理人员的工作量，节省人力成本。
　　从以上情况我们可以看到，制作投保单副本将对保险公司的健康发展起到积极的作用，相对来说，这一措施不仅操作简单，成本低廉，而且实用性强，意义重大，是我们防范保险欺诈的一项积极有效的措施。
　　［编辑：郝焕婷］2001年第9期保险研究•法律保险研究•法律2001年第9期
　　［收稿日期］20010720
　　［作者简介］王川，女，法学硕士，现供职于中国太平洋人寿保险公司健康险业务部。