发展补充医疗保险完善保障制度

李琼 吴兴刚

                           (武汉大学商学院保险系，湖北 武汉 430072)

    ［关键词］基本医疗保险；补充医疗保险；商业医疗保险；医疗保障制度
    ［摘要］按照党中央和国务院的部署和要求，各地区医疗保险制度改革正在启动中。“医改”只保障“基本医疗”需求，并规定了“封顶线”，由此引发了对超过最高支付限额以上的大病医疗费用的担忧。解决这一难题的根本出路在于大力发展补充医疗保险，完善医疗保障制度，以作为对基本医疗保险的有力补充。在“医改”中，发展补充医疗保险，大有作为，并可实现多赢格局。在现阶段，商业医疗保险作为补充医疗保险的重要形式之一迫切需要大力发展。

    在计划经济条件下建立起来的公费、劳保医疗制度，在当时历史条件下，曾解决了广大职工看病就医的一些基本问题，可谓功不可没。但是，这种由国家和企业大包大揽的“免费医疗”制度，随着社会主义市场经济体制的逐步确立，其弊端日趋显露：各级财政和企事业单位不堪重负；医疗资源浪费现象日益严重，医疗费用增长过快；覆盖面窄，社会化程度低。在以市场为导向的经济体制改革不断深化的情况下，这些弊端就更为突出，拖欠职工医疗费等问题日趋严重，已逐步成为影响社会稳定的一大因素。因此，这种福利型的医疗保障制度已到了难以为继、非改不可的地步。
    1998年12月国务院颁布了《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，主要内容是“低水平、广覆盖、双方负担、统账结合”。由于这种以“低水平、广覆盖”为特征的新型医疗保险制度，是以我国尚处于社会主义初级阶段的生产力发展水平为依据，所以保障目标只能限于满足职工的“基本医疗”需求，并且强调个人在医疗费用支出上的责任。新制度规定了“封顶线”，即社会医疗保险统筹基金支付标准原则上控制在当地职工年平均工资的10%左右，最高支付限额原则上控制在当地职工年平均工资的4倍左右。由此可能带来一系列新的问题，如重病、大病职工的住院医疗费用超过最高支付限额怎么办?
    一、在“医改”中，补充医疗保险的作用不容忽视补充医疗保险是相对于基本医疗保险而言的，包括企业补充医疗保险、商业医疗保险、社会互助医疗保险和社区医疗保险等多种形式，是基本医疗保险的有力补充，也是多层次医疗保障体系的重要组成部分。与基本医疗保险不同，补充医疗保险不是通过国家立法强制实施的，而是由用人单位和个人自愿参加的，是在单位和职工参加统一的基本医疗保险后，由单位或个人根据需求和可能原则，适当增加医疗保险项目，来提高保险保障水平的一种补充性保险。可以看出，基本医疗保险与补充医疗保险不是相互矛盾的，而是互为补充、不可替代的，其目的都是为职工提供医疗保障，起到稳定社会、促进发展的作用。由于我国正在建立的城镇职工基本医疗保险制度只能满足较低水平的基本医疗需求，而且尚未覆盖全部农村人口和全部城镇人口，因此，在建立基本医疗保险制度的同时，应同步发展补充医疗保险。发展补充医疗保险，既是建立多层次医疗保障体系的需要，也是保证基本医疗保险制度顺利实施的重要条件。
党和政府非常重视补充医疗保险在完善医疗保障体系中的重要作用。国务院在《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》中明确指出：超过最高支付限额的医疗费用可以通过商业医疗保险等补充医疗保险途径解决。可见，构筑一个完善的、符合社会主义市场经济体制的、多层次全方位的社会医疗保障体系，补充医疗保险的作用不容忽视。
    具体而言，补充医疗保险在“医改”中的补充作用主要表现在以下两个方面：
1.降低基本医疗保障制度所承受的压力。我国传统医疗制度陷入困境的原因之一是医疗保障层次单一。这不仅造成保障程度低，而且也使传统单一的医疗制度不堪重负。在新医疗保险制度推出伊始，我们不能不更加注重多种医疗保障形式的发展。新医疗保险制度强调的是基本医疗需求，但社会的医疗需求是多样化的，且随着科学技术和医疗卫生事业的进步，人口平均预期寿命的延长，人口老龄化进程的加快以及以慢性非传染性疾病为主导的疾病谱的演变，都会导致社会医疗需求不断攀升，这对基本医疗保险制度构成了巨大压力。而缓解此压力的最好办法，莫过于大力发展补充医疗保险以弥补基本医疗保险的不足，也就是社会医疗保险保“基本医疗”，补充医疗保险管“补充”和“提高”，从而形成一个良性的医疗保障系统。
2.减轻广大职工个人的医疗负担。新医疗保险制度的保险力度不仅有限，而且还要求个人承担一定比例的医疗费用，如果按照目前职工的收入状况，承受医疗风险的能力显然是极为有限的，尤其是对一些重病和慢性病患者而言，将是一个严峻考验。因此大力发展补充医疗保险已是迫在眉睫，只有通过各种形式(如企业举办、社会互济、职工互助，甚至商业途径等形式)的补充医疗保障所具备的社会互助功能，才能真正降低广大职工个人的医疗负担风险。
二、在“医改”中，补充医疗保险可实现多赢格局根据我国国情和现实可能，基本医疗保险社会统筹基础上的城镇职工补充医疗保险，收费低、保障金额大，是我国现阶段应鼓励发展的有效的补充医疗保险形式。厦门市在推行新型医疗制度的同时，在社会统筹基础上同步推出了商业性补充医疗保险这一补充保险形式来满足普通百姓的医疗需求，基本解决了重病、大病职工的医疗保障问题，初步走出了一条医疗保险制度改革的成功之路，使多方受益，是一项广受职工欢迎的改革举措。
1.对职工而言，如果说基本医疗保险基本上解决了城镇职工、特别是下岗职工的看病就医问题，那么，补充医疗保险则初步解决了一些职工大病致贫、大病返贫的问题。例如，厦门市补充医疗保险支付的最高限额为15万元，与基本医疗保险支付的最高限额4.5万元相加为19.5万元，这基本上可解决每个参保职工每年大病医疗保障问题。
2.对企业和财政而言，由于有第三方(如商业保险公司)力量的介入和监督，可有效遏制不合理医疗费用增长过快的势头，规范医疗保险行为，降低职工的就医成本，从而可大大减轻企业和财政的医疗费用负担。
3.对新型医疗保险制度而言，通过引进补充医疗保险，有利于人们转变“看病靠国家、报销找单位”的传统观念，逐渐树立“花钱买保障，看病靠保险”的现代医疗保险观念，避免社会保险承担过多而造成职工过分依赖国家的现象，有利于医疗保险制度改革的深入，增强抵抗风险的能力。同时，引进补充医疗保险，还可以将商业保险的专业化、市场化的运作机制运用到基本医疗保险管理上，促使医疗保险管理的规范化、科学化，保证医疗保险制度的平稳运行。
另外，对于商业性补充医疗保险形式而言，商业保险公司通过参与基本医疗保险的经营和管理，不但可取得良好的社会效益，而且还可以取得较好的经济效益。
总之，“医改”中的补充医疗保险能使医疗保险各方受益，从而可实现多赢格局，是现实中较为理想的医疗保障制度。
三、商业医疗保险是一种重要的补充医疗保险形式商业医疗保险对社会医疗保险的补充作用表现为，既在基本医疗保险的保障给付水平基础上扩大了保险金额的数量，又放大了基本医疗保险的保障覆盖面。作为一种有效的补充医疗保险形式，商业医疗保险在完善社会医疗保障制度中的地位和作用越来越凸现。但在推进商业医疗保险发展的同时，必须对其特点要有全面的认识。这就是：(1)它是由商业性保险公司经营，并以盈利性为其主要目标的一种商业行为，这是商业性医疗保险的本质；(2)它不是一种福利事业，而是一种有着一般商品经济活动规律，并有社会保障作用的特殊商品；(3)它是以自愿为原则，通过订立保险合同的方式来实施和给付的一种经济形式；(4)它的保障对象广泛，任何符合保险合同规定条件的人都可以参加医疗保险；(5)医疗在商业医疗保险中是一个重要的中间环节，它既是医疗服务具体内容的提供者，也在实际控制着医疗费用的形成，而且不受保险合同的限制。
种种事实表明，我国医疗保障制度目前已经进入实质性的操作阶段，由此引发的商业医疗保险热潮也已相伴而来。据中国经济景气监测中心对北京、上海、广州三地城市居民进行的一项调查显示，有三成以上的城市居民认为商业医疗保险在未来城市居民中有较大吸引力，在各大险种中名列第一。这预示着商业医疗保险具有十分广阔的潜在市场和前景。尽管中国人寿保险公司、平安保险公司、泰康保险公司等正在尝试着开办一些医疗保险险种，但总体而论，商业性的医疗保险市场并未得到开拓，即“医改”的推选，使得原来的超水平医疗保障回落到现在的“基本医疗保障”，这使得社会医疗保障出现了一个“真空区”，但目前商业医疗保险并未填补。据有关方面预测，按照医疗保健收入占GDP的0.5%计算，我国应有500亿元医疗保险费的收入，而实际上，1999年我国商业医疗保险保费收入尚不足20亿元。按人均商业医疗保险费用支出水平来算，我国人均商业医疗保险费用支出不足2元，还不到美国1992年人均1021美元的1/4000。因此，在加大“医改”力度的同时，大力发展商业形式的补充医疗保险，便显得尤为迫切。为此应在以下几个方面加以努力：一是要明确政策，给商业医疗保险以充分发展的社会空间；二是保险公司应加强市场调研活动，准确把握市场需求，增强风险意识，并依靠保险精算人才和医学专业人才积极开发设计出适销对路的医疗保险险种；三是加强社会医疗保险与商业医疗保险之间的沟通，在二者之间寻找合理的衔接办法，最终促使二者协同发展；四是加快医疗保险配套改革的步伐，使商业医疗保险中的道德风险得到有效控制。
［编辑：谷越］2001年第5期保险研究•实务保险研究•实务2001年第5期
［收稿日期］20010215
［作者简介］李琼(1958-)，女，山东省荣城市人，武汉大学商学院保险系副教授，主要从事风险管理与商业保险方面研究；吴兴刚(1974-)，男，湖北随州人，武汉大学商学院保险系在读研究生。