寿险核保中存在的问题及对策

王瑞丽

(中国人寿保险公司庆阳分公司，甘肃 庆阳 745000)

　　［关键词］寿险核保；投保人；营销人员；经营成本；核保环节
　　［摘要］随着人寿保险公司业务规模迅速发展，出现了经营成本逐年上升的趋势，效益下降，防范和化解风险的能力薄弱等问题，造成这些问题的主要原因是核保环节存在突出的问题，主要表现在制度规定不明确，不利于具体操作，投保人的逆选择心理，营销人员责任心不强，核保人员缺乏必要的医学知识，核保培训工作滞后，人员素质低下等方面。解决问题的对策是建立健全核保体系，加强核保队伍建设，实行业务集中处理，使发展与管理相分离，把核保工作纳入公司综合考核范畴，以引起各级公司对核保工作的重视，应进一步完善保险法规，以提高人们的法律意识和道德水准，加强对核保人员的业务培训，加强核保工作的制度建设。
　　
　　一、当前寿险业务核保中存在的问题
　　寿险公司作为经营人身风险的特殊行业，承担着“社会稳定器”的职能，从这几年开办的高保额、高保障的营销业务的经营状况来看，普遍存在着经营成本上升、效益下降、防范和化解风险的能力薄弱等问题。其重要原因之一是对核保缺乏必须的、系统的业务培训和规范化的要求。具体表现在以下几个方面。
　　1.制度规定不明确，不利于具体操作。在核保办法中规定：“被保险人同意投保人为其订立合同的，视为投保人对被保险人具有保险利益。”这“同意”二字定性不明确，是口头同意还是书面同意，或是被保险人盖章同意，没有明确规定。核保办法还规定：“投保人若与被保险人无抚养、赡养关系，其申请的保险金额不得超过本办法规定的免体检限额”。这条规定易给人造成错觉，似乎规定的免体检限额可不经过被保险人同意或者说无抚养、赡养关系的，只能保免体检限额以内的保险金额。应明确规定为除《保险法》明确规定的投保人对被保险人有可保利益以外的被保险人同意投保人为其投保的，必须明确规定为书面同意投保，才可以避免出险后的诸多扯皮现象和道德风险的发生。
　　2.投保人的逆选择心理。随着保险的产生和发展，保险欺诈便不断发生，以保图赔，或以保获不正当利益，故意隐瞒重要事实，人为错告风险标的等，已经成为一些投保人投保的畸形心态，其目的是通过保险获得超过其原有经济水平和不正当的非法利益。人寿保险的产生和发展源于人们对疾病、伤残、死亡等事故造成的损失予以补偿的需要，投保人和被保险人为了满足这种需要，一是有意识地隐瞒被保险人的年龄；二是投保人有意识隐瞒被保险人的疾病，有的被保险人已经检查出是癌症，但投保人不如实告知。目前一些大医院的医疗技术和设施较好，癌症患者进住后将生命维持到超过保险观察期是不成问题的；三是涂改户籍卡，在年龄上大做文章，这是在核保中遇到的最棘手的问题，明显有涂改的痕迹，但却没有人能证明那是假的，给核保工作带来极大的困难。
　　3.营销人员责任心不强。开办营销业务，需要高素质的人才去具体运作，但目前一些营销人员在高佣金下受利益驱动，只收保费，拿佣金，未面见被保险人就签单收费，增加了核保工作的难度。还有的营销人员违规操作，使永久失效保单人为的恢复效力。由于违规操作和个人行为的因素，加大了保险公司经营活动的风险。
　　4.核保人员缺乏必要的医学知识，很难胜任核保工作。这个环节如果运转得好，就会把保险标的的风险缩小，甚至可以化解，进而提高寿险经营的效益。
　　5.核保培训工作滞后，人员素质低下。营销是一种市场经济行为，核保更是一项新工作，缺乏经验，缺乏定式。目前在承保工作中我们原则只保年轻身强力壮的健康体，对一些核保对象的承保，也是受制于人，体检医师对被保险人体检的结论健康，保险公司就承保。体检医师如果说被保人的身体某一部位存在一定问题，则不予承保，因此，将相当一部分保户拒之门外，严重地影响了业务发展。
　　二、解决问题的对策
　　1.建立健全核保体系，加强核保队伍建设。核保可分为两个层面，即外勤核保和专职核保。外勤核保是在收费承保之前进行的。营销人员在与保户的接触中，事实上是担负着保险公司外部的核保工作，外勤人员在承保之前，首先应有强烈的风险意识，应深入了解被保险人的经济收入状况，确定其是否具有持之以恒的缴费能力；其次应观察和了解被保险人的健康状况，把承担的标的本身的健康风险降低为零；第三，指导投保人填写投保单，要求投保人和被保险人在投保单上签名，只要营销人员在承保环节上加强了风险防范意识，确保每张保单都是健康体和优质保单，才能将风险降到最低限度。
　　保险公司与保户订立的保险合同是建立在诚实信用的基础上的，保险公司是通过投保单、业务员报告书、体检报告、各种化验单等，对被保险人进行核保，这是核保运作的基本模式。但在工作实践中，诚实信用往往是单方面的，正因为如此，才应有专职核保人员来操作核保工作，保险公司作为经营风险的特殊行业，对专职核保人员的素质要求更高，专职核保人员要有丰富的专业知识、医疗知识，还要有较强的风险意识，承保风险的控制与管理是最直接，最重要的内容。专职核保对健康体可以就投保单、业务员报告书进行核保，对非健康体和次健康体专职核保人员必须走出去，不但要有防范健康风险的意识，更重要的还要有防范道德风险的意识，道德风险有时不仅仅来自投保人，有的会来自社会的方方面面，所以专职核保人员必须是高素质型人才。外勤核保和专职核保应属两个工作层面，核保体系健全了，防范和化解风险的能力增强了，才能将风险降到最低限度。
　　2.实行业务集中处理，使发展与管理相分离。县公司应集中所有力量抓业务发展，业务管理应集中在地区业务管理中心，这样一方面减少了管理环节，另一方面还减少了经营管理方面的风险，也就是可以更多的排除一些人为的风险因素，就目前这种运行机制，对劣质保单的产生地区公司是无能为力的，所以业务集中处理，意味着业务管理权的再分配，对基层公司业务管理权是一种削弱，可以更进一步遏制劣质保单和通融赔款的发生。业务集中管理也意味着核保权限的集中，由过去的多把尺子变成一把尺子，由粗放管理达到集约化经营。
　　3.把核保工作纳入公司综合考核范畴，以引起各级公司对核保工作的重视。目前的核算体制表现出死亡率的高低对经办公司的个人利益没有任何关系，可以通过死差的考核引起各级公司对核保工作的重视，才能保证寿险公司有足够的远期偿付能力。
　　4.应进一步完善保险法规，以提高人们的法律意识和道德水准。保险法规对投保人、被保险人存在的道德风险行为，没有侵权责任的认定，也没有规定他们应承担的法律责任，这对合同双方来讲，对保险人是不公平的，不对等的，并对投保人和被保险人是没有法律约束力的。
　　5.加强对核保人员的业务培训，使核保工作程序化、规范化，更进一步明确展业人员和专职核保人员的核保内容，使他们各负其责，将风险降到最低限度。
　　6.加强核保工作的制度建设。目前从上到下核保工作是松散的，无章可循的，要进行核保工作检查，是没有标准的，因此，迫切需要在公司上下建立起制度监督、纪律约束的运行机制，形成以制度教育人，以制度约束人，以制度管理人的良好氛围。
　　［编辑：韩艳春］
　　［收稿日期］20001106
　　［作者简介］王瑞丽，女，经济师，现任中国人寿保险公司甘肃省庆阳分公司业务科科长。