对投保人“未如实告知”的处理

吕庚潮 谈卫军

(中国人寿保险公司苏州市分公司，江苏 苏州 215004)

　　［关键词］人寿保险；投保人；未如实告知
　　［摘要］目前，在人寿险投保过程中，未履行如实告知义务的现象较为突出，导致产生这种现象的因素有人们认识上的误区、投保人的逆选择因素、代理人的道德因素以及寿险公司管理方面的因素。防范这种现象的对策是加强宣传，提高全民的保险意识；加强管理，提高寿险公司经营风险的能力；加强教育，增强从业人员的工作责任心；加强沟通，实行同行业乃至社会各部门之间的沟通与协作。
　　
　　随着寿险业的不断发展，寿险公司在承保过程中，由于投保人对寿险投保要件认识程度所限，以及少数客户存在逆选择的侥幸心理，因此，在承保中“未如实告知”现象越来越突出。由此而引起保险当事人双方间的纠纷也时有发生，有的甚至付诸法律，对簿公堂，虽然最终法律会有公正的裁定，但毕竟会给保险当事人双方造成不同程度的负面影响。
　　《保险法》第16条对于投保人“未履行如实告知”义务，并“足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的”问题，作了如下规定：一是投保人故意不履行如实告知义务的，保险人有权解除保险合同，对于保险合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费；二是投保人因过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人有权解除保险合同，并对于保险合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但可以退还保险费。
　　一、导致产生“未如实告知”的原因
　　1.人们认识上的误区。保险知识的普及程度较低，人们的保险意识与国民经济发展的不同步性，部分国民对保险认识上的片面性，以致不认为人寿保险是对社会、家庭和人生的一种保障，而将其误解为一种单纯的投资，有的甚至作为一种投机。究其原因，一方面是保险知识的社会普及程度问题，另一方面则为保险公司专业化宣传广度和深度上的问题，从而导致少数人投保人寿保险时履行如实告知义务上的过失或不自觉性。
　　2.投保人的逆选择因素。随着人寿保险业务的广泛普及，人们对人寿保险知识逐步熟悉，极少数患有某种疾病或已经遭受意外伤害的客户或家属出于投机心理，将人寿保险作为获得现时或未来不法利益的手段进行逆选择或欺诈性投保。据统计，1999年度仅苏州市的各家寿险公司在理赔给付案件中因上述因素而发生的拒赔案件就有百余件，所涉赔付金额近千万元。
　　3.代理人的道德因素。寿险公司的大部分业务是依赖代理人招揽的，对代理人的分配方式采用佣金制，这是目前我国保险业内一种新兴的用人和分配机制，无疑对寿险公司在促进和推动业务发展方面，以及对大多数代理人来说均具有重要意义，但对少数素质不高的代理人而言，也是产生违背职业道德行为的重要因素。由于利益驱动，少数代理人在动员健康人投保有一定困难的情况下，怂恿甚至动员身体不健康的人进行“未如实告知”投保。
　　4.寿险公司管理方面的因素。寿险公司员工的职业道德和工作责任心是把好承保和理赔质量关的关键，未对投保件进行严格地核保、审核，未对理赔案件进行认真地核赔处理，没有制定严格的规章制度加以规范内部各环节的操作，或者执行不严，有章不循，应作调查问卷的没有作，应体检的未体检，因而对带病、带着问题等“未如实告知”投保现象未能及时发现并堵截。
　　二、对“未如实告知”承保件的处理
　　对“未如实告知”的整改处理，目前国外和国内大多数寿险公司通常采取重新核保的方法，具体有以下几种：
　　1.解除保险合同。对于投保人有明显欺诈嫌疑的，或者投保时被保险人完全不符合承保条件的承保件，寿险公司应予以解除保险合同，并不退还保险费。即使在保险合同解除前发生的保险事故，寿险公司也不予承担给付责任。
　　2.有条件承保。对于投保人因过失而未履行如实告知义务的承保件，可以对被保险人进行生存调查或请其去指定医院进行专门项目的体检。随着时间的推移，有的在投保时的风险因素可能发生了变化，尤其是被保险人的健康状况，有的重新核保体检时比初次投保时有所好转，有的则可能恶化，这些重要因素均影响重新核保的处理决定。如果被保险人健康状况好转，则可按核保规定作相应的加收保险费或减少保险金额的处理；若被保险人的健康状况比初次投保时恶化，但病情已相对稳定，则可按加重费率或者削减保险金额处理；若被保险人的健康状况严重恶化，而且不稳定，即呈继续恶化趋向的，可劝其退保，否则作解除保险合同退还相应的保险费处理。
　　3.维持原保险单。随着时间的推移，有些被保险人投保时的不确定健康风险因素，在重新核保时有了明显好转，而且趋于稳定，根据核保标准无需作加收保险费处理的，可维持原保单的承保条件。
　　三、防范“未如实告知”现象的对策
　　1.加强宣传，提高全民的保险意识。作为专业寿险公司，应将提高全民的保险意识作为已任，责无旁贷地向社会大力宣传保险知识，尤其对客户要做好保险相关专业知识的宣传解释工作，细致讲解投保、索赔须知，使客户确实了解投保须知和投保人的权力与义务，以提高客户对投保、索赔的权力义务方面的透明度。
　　2.加强管理，提高寿险公司经营风险的能力。保险公司是经营风险的企业，因此如何规避风险，如何有选择地进行风险承保，怎样加强公司内部各层次、各环节的管理等均保险公司各级管理层所面临的重要的课题。寿险经营是长期的风险经营，因此严格、科学的管理显得尤其重要。包括加强对员工的专业培训，提高员工的专业技能；严格贯彻执行各种规章制度；注重对被保险人的生存调查，重视对赔案的查勘，必要时可组织一定力量对大案进行经济侦察等，均为不可忽视的重要环节。
　　3.加强教育，增强从业人员的工作责任心。经常对员工进行文化教育、法纪教育、职业道德教育，不断提高员工队伍的整体素质，这是任何旨在持续稳定发展的企业必须注重的一个重要的系统工程。广大的产品销售面，庞大的客户群，长久的责任服务期是寿险公司不同于其它行业的特点。因而对从业人员整体素质提出了更高的要求。因此一定要重视提高员工的专业技能，增强其识别和化解风险的能力，强化从业人员的工作责任心，提高承保和理赔给付质量，确实把好每一笔业务、每一个环节的质量关，即把好“入口”和“出口”。
　　4.加强沟通，实行同行业乃至社会各部门之间的沟通和协作。各家寿险公司之间除了产品、服务、市场占有和发展战略等方面的竞争外，应在学术研究、历史资料、社会资料和有关信息的占有等方面加强沟通，实行共享，对承保和理赔给付等实务操作方面的信息亦应互相沟通。据了解，近年来一些保险业发展较快的地区，客户同时在数家保险公司投保医疗险的现象比较突出，被保险人有限的医疗费支出，却得到多家保险公司重复给付的现象屡见不鲜。目前一些发达国家都建立了全社会的各类信息库，诸如医疗、健康保健、家庭、信用、犯罪等对寿险公司经营至关重要的各类信息的共享，可大大降低寿险公司的这类经营成本，更重要的是有效地控制了经营风险，规范了保险市场。
　　［编辑：韩艳春］2001年第3期保险研究•法律保险研究•法律2001年第3期
　　［收稿日期］20001008
　　［作者简介］吕庚潮(1952-)，男，现任中国人寿保险公司苏州市分公司业务管理部经理；谈卫军(1972-)，男，医学学士，现供职于中国人寿保险公司苏州市分公司。