对保险赔偿协议订立的几点异议

闫 凤 朵

(中国人民保险公司保定分公司，河北 保定 071051)

　　［关键词］保险赔偿协议；附加条件合同；负面影响；服务管理
　　［摘要］保险赔偿协议现行运作模式主要有两种，即无附加条件的保险赔偿协议和带附加条件的保险赔偿协议。由于其存在一些弊端，往往造成一些负面影响，如动摇被保险人对承保公司的信心，增加诉讼机率等。为了避免因被保险人不同意附加条件而双方达不成共识，影响理赔工作的正常进行，保险人应从自身的管理环节入手，在提高承保服务质量的同时进一步做好理赔服务，尽可能把各级公司对赔案可能产生的“异议”消除在保险赔偿协议订立之前，使保险赔偿协议成为一份公正、合法的有效单证，更好地起到约束保险双方的作用。
　　
　　《中华人民共和国保险法》第23条第1款规定：“保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成有关赔偿或者给付保险金额的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对保险金额及赔偿或者给付期限有约定的，保险人应当依照保险合同的约定，履行赔偿或者给付保险金义务。”这一立法明确要求保险人在接到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，要以积极的态度，对保险事故发生的原因、责任的归属、赔偿或给付金额的多少做出核定，并与被保险人或者受益人就上述事项达成共识，形成书面协议，协议一旦形成和签订，保险人应在十日内履行赔偿或给付保险金义务或者依保险合同对赔偿或者给付期限的约定履行其赔偿或给付保险金的义务。在财产保险理赔实务中，保险人为了更好地履行其职责，编制了多种格式化的单证来完善其理赔手续，使理赔更完整、合理，并得到了被保险人或者受益人的积极配合和认可。保险赔偿协议是在保险人经过多年的保险实践、不断地吸取和总结经验教训的基础上出台的，为了不使保险人和被保险人因该协议的履行产生争议和不必要的纠纷，保险人在业务操作中做了明确和规范。保险双方就赔偿问题达成共识，本无可厚非，也是法规使然，然而保险人对该保险赔偿协议所做的“明确与规范”，有值得商榷的地方。一、保险赔偿协议现行运作模式有两种
　　1.无附加条件的保险赔偿协议
　　作为保险赔偿当事人的基层保险公司，处在处理事故、查勘定损、落实保险责任的前沿，直接与被保险人或者受益人就赔付事宜进行协商，达成共识。一旦在保险赔偿协议中对赔偿事宜进行确认，则对协议当事人双方产生约束力。根据保险公司内部的理赔权限规定，基层保险公司权限内的理赔因其有充分的自主权可以使赔偿协议完整地得以实施和履行。
　　2.带附加条件的保险赔偿协议
　　根据保险公司内部理赔权限规定，对超过基层公司理赔权限规定的案件要逐级上报，逐级审批。如果上级公司对赔案中有关事项产生异议，就会影响已生效的保险赔偿协议的履行(假若基层公司在同被保险人或者受益人协商中，就赔付事宜达成共识，并签订了保险赔偿协议)。基层公司将因该协议置自己于两难境地：履行协议，按协议约定对被保险人或受益人实行赔偿，没有上级公司的批复不符合业务管理规定，在业务检查中会受到处罚；不履行赔偿协议，协议乃一纸合同，具有法律效力，将会吃官司，引起诉讼。为了避免类似境况的发生，保险人就保险赔偿协议中容易引起争议的事项——赔偿金额、赔偿支付期限，采取了附加条件和用不确定的措词的方式来回避矛盾。“规范”中明确要求赔偿金额表述为“赔偿金额若未获批准，双方应另行商定赔偿金额”；对于协议生效时间，“规范”中则如此规定：“……保险人的总公司、省公司或分公司审批之日生效”，或者表述为“本协议项下的赔偿支付限于本协议生效之日起10内；或者“本协议的赔款支付限于该赔案获得上级公司审批之日起10日内。”二、现行运作模式的影响及后果
　　保险人为避免不必要的纠纷，针对保险赔偿协议做出的上述补充规定，其对保险人尤其是给协议当事人之一的基层公司带来的积极、正面的影响和对基层公司的指导作用，自不必说，然而这只是一方面，此举给基层公司产生的负面影响或许更多。
　　1.动摇被保险人对承保公司的信心，降低了承保公司的信誉度
　　就赔偿协议的内容而言，保险赔偿协议是保险人——承保公司与被保险人在理赔过程中对勘查、定损结果的书面确认，包括事故发生的情况及事故的性质，对事故造成的损失情况的认定，据保险条款约定，赔偿金额的落实，赔款支付方式及时间的约定等。就上述内容达成共识，保险双方做了大量的工作，付出了大量的人力物力。在关键问题上如项目、损失金额及赔偿金额的确定上，经协商做了各自认为可能的、最大的让步。以机动车险理赔为例，保险车辆发生交通事故后，条款规定被保险人或其代表需在48小时内通知保险人，尽其通知义务，应保险人的要求，填写出险通知；与受害方和交警队交涉事故责任或责任比例；与保险人探讨受损部件的更换与修理；与保险人争论受损部件修理费用的高低；听保险人或多或少关于保险人内控制度或管理规定解释，尽最大可能地给予谅解。这期间，保险人在落实清楚保险事故的致损原因，属于保险条款规定的责任范围后，对受损部件是否更换和更换价格的高低，做出初步确认，根据理赔管理规定，向上级公司做出询报价请示，上级公司在确认后，出具报价确认书，基层公司据此确认书会同被保险人填制“损失确认书”，如此一番程序后签订的保险赔偿协议书仍要在赔付金额和赔款支付时间上做出不确定的表述，难免让被保险人产生基层公司办事不力，工作没准儿，基层工作只管承保，理赔时说了不算的印象，甚至于对基层业务人员在业务宣传时对条款的讲解也要大打折扣。基层公司作为保险业的前沿阵地，保险服务的窗口，从以往的保险实践看，一旦其信誉度受到影响，不仅会增加基层公司的工作难度，使保险人在公众和全民意识中处于不利地位，而且更严重的将会影响到保险人的形象。
　　2.“规范”后的保险赔偿协议书，实际上是有附加条件的、欠公平的合同
　　尽管保险双方在协议书上签字，但因其附加条件的不成立而影响其真正的效力，换句话说，即使保险双方签署了保险赔偿协议，在案件尚未得到批复这一期间，赔偿协议对双方都不产生约束力。由于保险人在处理赔案的程序中，要求被保险人或其受益人要提交相关的索赔单证(单证中对损失项目、索赔金额等重要内容做出了书面确认)，为保险人提供了相对充分的证据和理由进行抗辩。实质上审批期间赔偿协议真正约束的是被保险人，一旦发生争议，被保险人将处于极不利的地位。因此，在保险赔偿协议中附加条件违背了订立合同公平公正的原则。如果被保险人有较高的保险意识和自我保护意识，会在这些问题上产生争议的。
　　3.反复多次的协商，增加了诉讼的机率
　　参与过理赔的人都知道，保险人与被保险人往往在赔偿金额的高低上存在不小的分歧。由于被保险人对保险条款研究的不透彻，在发生责任事故后，通常要把所有的损失都罗列其中，而保险公司的理赔人员必须依条款的规定把责任范围内的损失分清列明，再加上条款中的各项折扣，实际赔付给被保险人的赔款也就与被保险人期望的数额相距甚远，致使被保险人在心理上已对保险人产生误解和抵触，即便被保险人通情达理，经过一番探讨和让步，认可了保险公司的赔款数目，那么当保险人在赔偿协议上仍加上“如果赔偿金额未获批准，双方应另行商定赔偿金额”时，势必会引起被保险人的反感。如果真如协议附加条件内容所示赔偿金额需要另行协商，而双方根本难于达成共识，无形中强化了保险双方的对立，诉讼便成了解决问题的唯一办法。三、保险人正确的处理办法
　　既然保险赔偿协议一经订立，保险双方都受其约束，不可讳言，保险人出于自身利益的考虑，对保险赔偿协议的订立作了一些明确与规范，属于保险人的一面之辞。为了避免因被保险人不同意附加条件而双方达不成共识，影响理赔工作的正常进行。保险人应从自身的管理环节入手，在提高承保服务质量的同时进一步做好理赔服务，尽可能把各级公司对赔案可能产生的“异议”消除在保险赔偿协议订立之前，使保险赔偿协议成为一份公正、合法的有效单证，更好地起到约束保险双方的作用。
　　1.更新观念，变职能管理为服务管理
　　保险公司在每年年初都会相应出台险种的业务管理规定，明文规定了各级公司的承保和理赔权限，并对各类案件的处理方式和上报程序做了明确规定。只要这些职能性管理规定落到实处，基层公司的工作就会有的放矢，而上级公司更要做好服务管理。上级公司在接到报案的同时，要及时做出决定，属于自己这一级公司权限内的案件要及时派有关人员介入。比如参与现场查勘、责任认定、损失确定，便于审批公司掌握详细的资料为日后批复赔案打下良好的基础。尤其是机动车险，在严格询报价制度的同时，保险人还要利用当代信息科技成果建立高容量的资料库，使询报价的确认能快速、高质量、准确地反馈回基层公司，同时保险人还要建立自己完备的配件供应体系，充分保证所报价格的切实可行。一旦保险双方就价格达不成一致意见，快捷、高质量的配件送达客户手中，比什么都更有说服力。对重大或特大赔案，不仅分公司一级要派员介入，分公司还要把案件的情况及时上报省分公司或总公司，基层公司和市级分公司要把赔案处理进程随时通报。当保险人与被保险人就赔偿事宜达成议项进行谈判时，上级公司要派人参加会谈或授权基层公司签订赔偿协议。
　　2.完善内控制度，提高工作效率
　　如果说上级公司的及时介入，消除和降低了在赔偿金额上产生异议的可能的话，那么赔偿协议订立后，协议规定的赔款支付期限就真正约束了保险人。保险人通过提高工作效率是应该能够按期履约的。比如保险人在收到被保险人提供的各种符合要求的单证，并与保险人订立保险赔偿协议后，理赔经办人员一个工作日内做好赔案的登记编号及缮制赔款计算书，超权限的案件编写理赔报告和赔案请示，在两个工作日内完成基层公司内部的审批流转；超权限的案件报请市级分公司，分公司在两个工作日内签署审批意见；重大案件需报请省级分公司的，省级公司在两至三个工作日内给予答复。现代化通讯工具的充分运用已为保险人高效率的工作提供了物质保障，只要保险公司的每个员工能够牢固树立为一线服务、以优质服务占领市场，以优质服务赢得保户的意识和信念，再加上公司内部管理机制的监督和奖罚分明的考评制度的激励，一个现代化的公司用现代化的经营模式是可以如期履约的。
　　3.真诚协商争取谅解
　　对于重大、特大案件或性质特殊案件，保险人要以最大的诚心积极的与被保险人协商，争取得到被保险人或受益人的配合和谅解，避免不必要的法律纠纷。
　　［编辑：郝焕婷］2001年第2期保险研究•调研保险研究•调研2001年第2期
　　［收稿日期］20001030
　　［作者简介］闫凤朵(1966-)，女，现供职于中国人民保险公司保定分公司国际部。