机动车险理赔纠纷产生原因及其对策

徐 建 青

(中国人民保险公司苏州分公司，江苏 苏州 215002)

　　［关键词］机动车险；理赔纠纷；保险意识
　　［摘要］机动车险理赔纠纷主要集中在保险金额、事故车辆未经查勘定损、单证不全、被保险人未履行相关义务等问题上。理赔纠纷的存在既有保户的原因，也有保险公司及社会的因素。必须大力普及保险知识，简化手续，提高理赔透明度，以更好地服务保户。
　　
　　一、机动车险理赔纠纷的焦点
　　1.保险金额问题
　　在实际工作中，比较常见的是保额不足。有的保户为了节省费用，在车损险上动脑筋，压低保险金额。所谓的“十赔九不足”，大多是由保额不足造成的。象桑塔纳普通型，保险价值最低档次要12.4万元，不少出租公司一律只保12万元。有的保户不懂保险金额，或者根本不知道应该保多少才算足额。有的车主购买了二手车，也只按照成交价投保，直到索赔时才知道保额不足。另外，由于保险金额一般是按照新车购置价包括附加费来确定的，其保险金额往往要高于实际价值。保险车辆部分损失时，赔付方面没有什么问题。但当保险车辆全损时，根据条款，保险金额高于实际价值，以出险当时的实际价值计算，超出实际价值的那部分保险金额显得没有实际意义，保户往往很不理解，纠纷也由此而起。
　　2.事故车辆未经查勘定损
　　有的保户对保险理赔缺乏了解，出险后没有及时向保险公司报案，或者报案时事故车辆已经修复；有的保户根本没有报案，等交警处理好了再来索赔；有的保户以为只要自己的车定损就行，没有通知对方车辆去估价定损；还有的因为事故双方在不同的保险公司投保，出险后只通知一方保险公司查勘定损，索赔时无法提供车损照片，缺少重新核定的依据。
　　3.单证不全
　　保险理赔对单证的要求比较严。许多保户对理赔手续不了解，即使经咨询人员指点，单证不全的情况依然存在，少的要跑两三次，多的要四五次。主要是提供不出有关证明，或者是因为事故要素有出入，或交警调解书有笔误，需要更改。最重要的是，单证齐全不仅是及时赔付的前提，更涉及到赔付金额的多少。如伙食补贴费和护理费，即使调解书上有这两项费用，但病人根本没有住院，按规定就不能赔付，或者出院证明的住院天数与调解书上的计算天数有出入，也只能以出院证明为计算依据。差距较大的还有误工费。因为伤者的月收入和误工天数往往最不容易确定。误工天数要视受伤程度而定。有的保户在索赔时提供了半年甚至一年的病假证明，但伤者只是骨折，按常规一般只能给100天的误工费。江苏省交警总队每年颁发的《道路交通事故处理有关费用的标准》，明确规定了国有同行业年平均收入标准。但这些数字也往往是粗线条的，不能准确地反映各行业的真实情况。有些单位的行业属性不易确定，有些行业在标准中还没有得到反映，在理算时也就缺乏参考依据，这样计算出来的理赔金额显然很难让保户心服口服。
　　4.被保险人未履行相关义务
　　有的保户没有做好车辆的日常维护、保养工作，导致机件失灵，酿成事故。按照条款要求和某些公司理赔规定，出现上述情况，保户承担全责或主责的，至少要加扣10%，承担同责或次责的，至少要加扣5%。不少保户在保险合同有效期内将保险车辆转卖，不事先通知保险公司，不及时办理批改手续，到出险后才补办手续。有的保户车辆更新以后，行驶证上的车牌号已经更改，而保单上的被保险人仍然是原来的车号。根据条款，这两种情况出险后都可拒赔。
　　5.收费不合理
　　保险车辆出险以后，通常被拖到就近的停车场，由物价部门进行估损，其估价费和停车费当然由保户承担，但保险公司对这两项费用均不予理赔。这就给保户出了一个难题：车辆不估价，事故不能处理；交了估价费、停车费，保险公司又不能赔。关键是，对物价部门的估损金额，保险公司不认可，保户非但倒贴了估价费，还让保险公司打折理赔。特别是在外地出险，各种费用高得惊人，事故支出明显增加。财政局、物价局及有关部门对事故车辆的拖拉、违停、起吊费用都有明文规定，对损坏路面、护栏、路标等公路设施及草坪、绿地、苗木等附属设施都有详细的补偿和赔偿标准。在伤人案件中，这种乱收费现象更为严重，保户遇到的麻烦也更多。被保险人明知吃亏 ，明知缺少单证理赔不足，为尽快把案子了结，也只能听之任之。
　　二、产生理赔纠纷的原因
　　1.保险知识不普及
　　我国从1980年恢复办理国内保险业务以来，至今已有20个年头了。20年来，保险业务一直保持着较高的增长率。而与此不相适应的是，相当比例的保户对保险仍然处于一知半解的程度。在出险报案中，经常出现“三不清”：对对方车辆的损失情况说不清，对对方的车牌号码记不清，对对方车辆的行踪说不清。有的保户以为花钱买了保险就万事大吉，至于投保的险种，附加险的具体内容，出险以后的必要手续，一概不知。从理赔实践来看，相当比例的理赔纠纷主要是由于保户对保险知识缺乏了解引起的。同样是玻璃破碎，如果是因碰撞、倾覆、火灾或爆炸等引起的，只要投保了车损险就可得到赔偿，如果是在使用过程中引起的，要投保了玻璃单独破碎险才能得到赔偿。有的保户根本不了解，以为只要玻璃碎了，保险公司都可以赔，甚至灯具、车镜玻璃碎了也来索赔。
　　2.理赔的公开性、透明度不够
　　保险的定损理赔不同于其它社会服务项目，是一项专业性、技术性较强的工作，主要表现在单证要求严，理算类别多，涉及的法律法规比较广泛。构成一件赔案的要素很多，除了保险金额、所保险种、事故责任、查勘定损，还有伤残程度、住院天数、护理人数、被抚养人、财产损失、施救等。任何一个因素都可能对理赔金额产生直接影响。对于保户来说，按责分摊和扣除免赔多少还能理解，如果因为保额不足，车辆机件失灵，或者没有定损，要按比例赔付或打折扣，解释起来难度就大了。
　　保险理赔的计算方法其实并不复杂，但出险情况千差万别。要求业务人员在展业时把各种情况都讲清楚，这是不切实际的。往往在理赔时，甚至支票领到手了，才想弄清为什么要这样算而不那样算，为什么这个要扣那个要扣。一般情况下，绝大多数的保户在交警处理事故时，根本不知道县级以下医院的医药费，保险公司是不认可的，也不知道今后医药费最高只能是已用医药费的30%。虽然从保险公司的角度来讲，每一项目都有据可查，但对保户来说，怎么赔、赔多少都是由保险公司单方面说了算，容易给人一种不透明的感觉。
　　3.保险人告知义务履行不完全，保户处于不对等地位
　　保户从业务员和保险单上了解到的只是保险条款，至于条款解释中的大量具体内容，许多人无从知晓，还有出险以后的具体程序，以及实际理赔中的各种规定，除了定损理赔中心的工作人员比较熟知以外，几乎无人能说得一清二楚，保险所是这样，业务员也是这样，保户就更是这样了。特别是一些由银行代理的保险业务，保户能够了解到的就更是微乎其微了。
　　保户对保险理赔不了解，很自然地会对理赔金额产生怀疑。在实际工作中有个现象应特别值得注意，即往往支公司或保险所代保户前来索赔的，很少有争议，即使有异议，一经解释比较容易想通。而出租汽车或私家车，出险率高，理赔纠纷也最多。这从一方面说明，保户对理赔方面的怀疑，心理因素居多。应该讲，设立咨询服务台和意见箱，对消除保户心理上的疑虑起到了一定的作用。但仅有这些是不够的。保户其实比谁都清楚，保险公司要维护客户的利益，也要维护自身的利益。
　　4.事故处理偏松，标准掌握不严格
　　交警的调解、法院的判决，是保险理赔的重要依据。但交警调解和法院判决与保险理赔往往有一定的差距，有些伤人案件甚至相去甚远，特别是以后的医药费、被抚养人的生活费、交通费、参加事故处理人员的误工费、住宿费等各项费用，交警调解时为了能尽快结案，明显偏高，有些案件还考虑到当事人的经济情况，给予一定金额的额外补助，而这些补助，保险公司是不能赔付的。对医药费，保险公司理赔时要剔除陪床费、护理费、伙食费、空调费等，以及在县(区)级以下医疗机构的就诊费用；对交通费，保险公司要剔除打的、乘飞机等的费用。而交警调解书是有多少算多少。甚至有的伤者没有伤残鉴定，交警照样给残疾者生活补助费。有些事故交警已经处理完毕，但对方拒不付钱，或者经济困难无力支付，致使调解书无法执行，增加了被保险人的经济负担。还有在事故责任的认定上，交警调解与保险理赔也不尽一致。《道路交通事故处理办法》中规定，全责承担100%，主责承担60%-90%，同责承担50%，次责承担10%-40%。但在实际调解中，交警往往偏向受害者一方。法院受理道路交通事故案，一般根据《民法通则》和公安部门对交通事故处理的有关规定进行审判，对保险及其相关法律缺乏了解，与保险理赔的差距显而易见。
　　三、减少机动车险理赔纠纷的对策及建议
　　1.抓好全民保险知识的普及工作
　　目前，社会对保险的认知程度远未达到成熟期。针对这种现状，除了品牌宣传和形象宣传外，应该有目的、有步骤地进行全民保险知识的普及工作，使保险知识普及到千家万户，为保险事业的长远发展准备良好的土壤。保险也是一种资源，如果一味地开发而忽视培育，无异于竭泽而渔，所谓的保险发展潜力永远是一个理论数字。当然，在市场竞争十分激烈的情况下，这样做也许不一定立竿见影，但要舍得花成本，坚持不懈地做下去。最近保鉴会出版发行了《领导干部保险知识读本》，这是一个良好的开端。保险公司可以编印一本《保户手册》，用通俗浅显的语言介绍保险的基本知识、理赔程序和手续，以及出险、索赔过程中的注意事项。
　　2.尽可能简化手续，切实改变索赔难状况
　　从目前的情况来看，出险率最高的主要是出租车、公交车及私家车。对一些轻微的车损事故，可以由单位指定的安全员直接签字定损，照片也由其提供；人员伤亡较轻的，可以直接按照实际承担金额理算，减少手续，加快事故处理进度。对私有车辆单车肇事，一方面把关要严，另一方面手续要简便。只要有警方证明，有事故现场的，可以当场赔付，或者将单车肇事作为附加费的一种，一来增加了险种，二来减少了纠葛。对重大的伤人赔案，除了开具差额证明外，还应另附赔款项目，具体理算方法，以及扣赔项目、扣赔理由。
　　3.加强对伤人案件的调查取证工作
　　现在，第三者的伤人案件越来越多，情况也越来越复杂，单证齐全难度很大，尤其是外地出险，很难提供符合要求的材料。特别是在被抚养人问题上，由于涉及人员多，情况比较复杂，需要提供死亡证明、户口证明、丧失劳动能力或没有其它活动来源证明等，而且，为了办全这些有效证明，一般要来回跑好几次，花费的时间和精力都较多，保户反映强烈。建议保险公司加强对伤人案件，特别是重大伤亡案件的调查取证工作，会同当地公安部门深入了解死者的家庭情况、被抚养人情况及经济来源情况，掌握第一手资料，一来可以堵塞三责险中的漏洞，二来减少了保户单证齐全的难度，再者也有利于保险公司履行自己的职权，可谓一举多得。
　　4.加快建立保险中介机构
　　保险双方是一种平等的商业关系。发生事故后，无论由保险人或被保险人来确定保险责任范围、损失程度和赔偿金额，都难于保证公正、公平。保险的专业性、技术性很强，出险后双方容易在合同解释、损失估算方面意见不一致。而且，按照目前的现状，发生理赔纠纷，保户的投诉对象还是保险公司，让保户觉得他们的正当权益得到维护，是一件很难的事。因此，建立相对独立的保险公估机构，在保证定损理赔的公正、公平、科学、合理，切实维护双方当事人的合法利益方面，可以起到独特的、不可替代的作用。
　　5.加快保险电子化进程
　　据国家信息产业部电子信息中心和蓝田市场研究公司的调查，中国家庭电脑拥有率已达14.2%，在城市居民中，有5.9%的人有过上网经历，其中北京、上海、广州三城市为9.6%。可以说，网络已经越来越深入我们的生活。保险应该是网络先锋。开展网络保险有许多独特的优势，可以节省费用，拓宽服务时间和空间，公开性和透明度较高，保户也有自主选择的权利。我们可以将各公司的保险产品、服务特色，以及理赔程序、理赔手续在网页上公布，并且可以开办一些保险茶座，回答保户关心的热点、难点问题。
　　［编辑：郝焕婷］
　　［收稿日期］20000814
　　［作者简介］徐建青(1965-)，男，江苏常熟人，现供职于中国人民保险公司苏州分公司定损理赔中心。