论商业医疗保险的风险控制

陈滔1李良军2杨树勤3

(1.西南财经大学保险学院，四川 成都 610071；2.泰康人寿保险公司健康保险部，
北京 100031；3.华西医科大学公共卫生学院，四川 成都 610041)

　　［关键词］医疗保险；风险控制；核保理赔；定性控制；定量控制；整体控制
　　［摘要］商业医疗保险风险控制主要环节包括产品开发时、核保时和理赔时的风险控制。做好风险控制工作是商业医疗保险经营成败的关键，目前国内保险公司却很难对被保险人群的疾病风险进行准确的评估和定价，缺少医疗保险风险控制方法已成为制约整个商业医疗保险发展的瓶颈。因此，为确保我国商业医疗保险的快速健康发展，就必须对产品开发、核保、理赔各个环节、各个阶段进行定性、定量及整体的风险控制。
　　
　　在商业医疗保险经营过程中，风险控制是关系到保险公司经营成败和生死存亡的关键问题，所以这一工作从一开始就受到各大保险公司的高度重视。目前在国内商业医疗保险的经营活动中，由于缺乏经验和数据积累，对医疗保险的风险因素知之甚少。保险公司很难对被保险人群的疾病风险进行准确的评估和定价，对个体风险的评估和分类也缺乏足够的依据，缺少医疗保险风险控制方法已成为制约整个商业医疗保险发展的瓶颈。因此，只有尽快找到一系列符合商业医疗保险发展规律并适合我国国情的风险控制方法，才能保证我国商业医疗保险的快速健康发展。
　　一、商业医疗保险风险控制的主要环节
　　1.产品开发时的风险控制
　　在商业医疗保险的产品开发阶段，除了对被保险人群的疾病风险进行准确地估计，并在此基础上制定合理、准确的保险费率外，在条款设计时恰当地应用除外责任、规定合理的免赔额、自负比例和支付限额是整个风险控制工作取得成功的基础。此外，商业医疗保险由于是自愿投保，逆选择风险较大，在保费测算阶段，必需根据已知最重要的风险因素，将被保险人分类后测算保险费率，实践中一般对不同性别和年龄段的被保险人采用不同的费率。
　　2.核保时的风险控制
　　由于测算保费时考虑的风险因素不能太多，分组不能过细，在投保人提出投保申请时，还需将投保人或投保团体的风险水平与保费测算时的假定相比较，以确定是否需要增收保费或除外某些保险责任。实践中常将被保险人按危险程度进一步分类，然后按照核保标准作出是按标准危险承保或按次标准体加费承保还是拒保的结论，这就是商业医疗保险中的核保过程。
　　核保过程是商业医疗保险进行风险控制的重要手段之一。国外的商业保险公司大都拥有自己的专业核保人员和核保所需的技术手册。国内的商业医疗保险尚处在起步阶段，各大保险公司在承保医疗险业务时都感到核保专业人员和技术资料的缺乏，既不能简单借用寿险的核保规则，国外保险公司的经验也不一定适合国内实情，同时作为商业秘密，一般也很难拿到国外保险公司详细的医疗险核保手册。因而，利用现有资料和数理统计的方法，尽快编制出我国的医疗保险核保手册，对整个风险控制工作都具有非常重要的意义。
　　3.理赔时的风险控制
　　在医疗保险的经营过程中，防范道德危险也是一项非常重要的工作。在目前国内的医疗保险市场中，被保险人隐瞒既往病史，不如实告知；医疗服务提供方开大处方，提供不必要的检查和治疗服务，转嫁费用，甚至与被保险人相互勾结共同欺骗保险人的情况时有发生；加上相关法律法规尚不健全，以至防范“道德危险”成为医疗保险风险控制中的另一重大难题。为此，保险公司除了在条款设计和核保时对此加以限制外，理赔时进行严格的调查和审核是极重要的控制措施。
　　此外，国内外商业保险的实践都证明，要作好医疗保险的风险控制，除了采取上述措施外，对赔付率指标进行动态的统计监控是整个风险控制工作最终取得成功的关键。
　　总之，要做好商业医疗保险的风险控制，必需从险种开发时就加以重视，核保、理赔、统计监控等各个环节都不能放松。与社会医疗保险相比，商业医疗保险可使被保险人享受更好的医疗服务。但社会医疗保险不保的项目或范围中有些就是难以有效控制的风险部分。因此，商业保险公司必须采取较社保机构更加有效的风险控制方法。此外，商业保险公司还要通过一系列方法和手段，如建立强大的计算机信息管理系统等不断提高工作效率，降低管理成本。只有这样，才能使商业保险公司在盈亏平衡点附近挖掘出利润潜力。
　　二、商业医疗保险不同发展阶段的风险控制策略
　　1.经营和发展初期的定性控制
　　在商业保险公司刚开始经营医疗保险业务时，由于缺乏经验和有关数据的积累，对疾病风险的评估只能停留在“粗估”阶段，对医疗保险经营风险的控制也只能建立在“定性”判断的基础上。但由于商业医疗保险业务发展的需要，各类保险机构又不得不承保，而且时刻面对这些尚未完全了解的风险和风险因素，在这种条件下进行医疗保险的风险控制，只能针对经营中的一些关键环节，采取以定性控制为主的风险控制方法。定性控制的关键是必须知道哪些风险是可以测量的，哪些是可以回避的，哪些又是无法避免的，在此基础上采取一系列行之有效的控制措施。
　　在商业医疗保险的各类业务中，门诊医疗保险的经营风险较大，因为门诊的利用率和平均费用难以准确估计，被保险人购买保险后对门诊服务的利用率会成倍增长，赔付成本无法控制。因此，在商业医疗保险的经营初期，严格坚持以住院医疗保险为主的原则，暂缓或不开办门诊医疗保险业务就是一种定性的风险控制策略。目前各商业保险公司均不宜盲目开展门诊医疗保险业务，将来如要开展此项业务，也必须采取与医疗机构紧密结合的方式，如购买或参股医疗机构，以便能直接向被保险人提供门诊医疗服务，或者仅为投保单位或被保险人提供门诊医疗保险金的管理服务，即门诊医疗保险金自储自用，商业保险公司通过提高管理效率赚取费差。只有这样，门诊医疗保险业务的经营才能做到不亏损。
　　2.经营和发展中期的定量控制
　　随着商业医疗保险业务的不断发展，医疗保险经营者对医疗保险的风险因素有了一定的了解，随着被保险人数的增加和统计资料的逐渐丰富，对各类风险因素的作用强度和作用机制也有了较深刻的认识。保险公司对疾病风险的评估更加准确，对医疗保险风险因素的分析和风险控制措施的选择开始建立在对统计资料进行数量分析的基础上。这种建立在定量分析基础上的风险控制方法就是定量控制。
根据研究和实践经验，住院医疗保险的经营风险比包含门诊的综合医疗保险易控制，一年期险种的风险比长期和终身型险种的风险易控制，津贴型险种的风险比费用型险种易控制，加之医疗保险风险控制技术和经验的积累有一个过程。因此，商业保险公司的产品开发战略应该是本着先易后难的原则，“先开发住院医疗保险产品，再开发综合医疗保险产品；先开发定额赔付型(津贴型)产品，再开发完全费用型产品，先开发一年期产品，再开发长期和终身型产品”，这一原则既符合医疗保险风险控制工作的规律，实践证明也是非常有效的。
　　3.经营后期的整体控制
　　由于医疗保险的风险因素众多，而且来自保险合同、被保险人和医疗机构等多个方面，使得医疗保险的风险控制较人寿保险和其他非寿险业务要困难得多。尽管保险公司可通过设置免赔额、支付上限、自负比例等风险控制措施来增加被保险人的费用和风险意识，在一定程度上抑制被保险人的医疗消费需求，降低医疗服务费用，但由于医疗服务是由保险合同中的第三方——医疗机构来提供的，即使医疗服务的价格可由国家加以控制，医疗服务的数量和总的花费却仍然主要由医疗机构来决定，由于医疗机构的利益与保险公司不一致，必然造成医疗费用的超支和转嫁。所以，作好医疗保险风险控制的关键，是采用整体控制的方法，最大限度地使医疗机构和保险机构相互结合，形成一定的利益共同体。只有这样，才能利用医院的力量最大程度地降低医疗服务成本，减少不必要的医疗服务，最终达到降低医疗保险赔付率的目的。
　　目前国内已有多家保险公司开始经营医疗保险业务，但许多公司采用的风险控制方法和技术却远远落后于业务的发展，定性控制的方法用的较多，定量控制的方法相对较少。因此，目前要作好医疗保险的风险控制，应该在对已有资料和经验总结分析的基础上尽量采用定量控制的方法。此外，从长远来看，要在国内大规模地开展商业医疗保险业务，特别是住院费用保险和包含门诊医疗服务的综合医疗保险，不能寄希望于传统的被保险人、保险公司和医疗机构间关系松散的保单形式与事后赔付型的保险形式，必需通过按人头预付、服务利用审核与服务质量考核相结合的管理保健(managed care)技术的应用，建立起被保险人、保险公司与医疗机构三方利益紧密结合的整体保险(integrated care)型管理模式，才能最终实现规模和效益双丰收。可以预见，随着商业医疗保险业务规模的不断扩大，整体控制将成为商业医疗保险风险控制的发展趋势。
　　［编辑：钰婷］
　　［收稿日期］20001008
　　［作者简介］陈滔(1970-)，男，博士，现供职于西南财经大学保险学院；李良军(1955-)，男，高级统计师，兼职教授，现任泰康人寿保险公司健康保险部副总经理；杨树勤(1925-)，男，教授，华西医科大学博士导师。