社保补充业务参保人员异地转诊就医的管理

张焱

　　一、社保补充业务参保人员异地转诊就医风险的概述商业保险公司积极介入社保补充业务是保险企业参与构建多层次社会医疗保障体系的重要举措，是保险行业努力践行社会保障责任的有力体现。与传统寿险和商业团体保险的运行特点和风险发生规律不同,社保补充业务具有覆盖人群多、出险概率高、经营风险大等特征。异地转诊就医管理是社保补充业务运行风险管控的重要环节，异地转诊就医环节医患道德风险高发，鉴于社保统筹是属地管理，社保机构异地监管困难，经办机构更是由于无法介入异地转诊就医的事前和事中管理，使得异地转诊就医的监督管理一直成为社保补充业务风险管控工作的难点。
　　数据显示，社保补充业务中转外就医比例较基本医疗普遍偏高，存在较大赔付风险。例如辽宁省内多数地区社保补充业务异地转诊就医案件占整体赔付件数达10%，转外就医赔款金额占总赔款金额20%左右。尤其是在“两低和两高”地区，即医疗水平较低，异地转诊管理低下，但医疗消费水平较高及医疗消费观念趋高的区域，发生异地转诊就医的案件占整体案件的比例较大。如辽宁铁岭市直大额补充业务异地转诊就医发生的医疗费用达到该社保补充业务医疗费用发生总量的90%。   经初步统计，异地转诊就医案例总体医疗费用及件均赔款都远高于非转诊案件，是非转诊案件的15-25倍左右，异地转诊就医个人负担明显高于本地就医个人负担。
　　由于社保补充业务异地转诊就医涉及客户、定点医疗机构和社保审批部门和商业公司、异地医疗机构等多个环节，医疗市场周边管理环境不规范、医院和客户道德风险的发生等多种因素，而社保属地管理的机制，在对转外就医客户的监控和管理上形成漏洞，导致了多种风险的发生。如近年来，在一些地区的社保大额补充业务理赔过程中，就查获了多起参保患者利用异地就诊时机，伪造住院病志、检查资料和收费凭证发票等理赔申请材料，进行巨额医疗费用欺诈的案件，涉案金额均在十万元以上，总涉案金额达到了近百万元。
　　异地转诊就医管理对社保大额医疗补充业务的经营影响要大于对基本医疗的影响。异地转诊就医风险管理对于参与经办社保补充业务的商业保险公司的业务发展和经营效益更具有重要意义。
　　二、目前各地社保补充业务异地转诊就医管理工作开展的情况社保补充业务异地转诊就医风险发生的原因主要有：属地管理与异地行为的不对称，异地转诊就医监管力不可及； 经办机构无法介入社保转外就医审批环节，事前、事中管控缺失；参保人员异地转诊就医阶段的主观道德风险；异地转诊就医过程中医疗机构的趋利性操作导致的道德风险；医保异地转诊就医管理制度欠完善和执行不严格、医疗监管手段单一；医疗资源分布不均、患者就医趋高性等因素造成异地转诊就医过度医疗现象严重；医疗机构周边环境“寄生”不法团伙，进行病历造假、贩假等违法活动导致的风险；异地转诊就医报销流程复杂、结算滞后，个人负担过重等因素。
　　鉴于异地转诊就医过程中存在的诸多风险，异地转诊就医管理也就成为社保补充业务运行管理工作中的难点和重点。经办机构对社保补充业务运行过程中的风险管理对社保政府机构和社保政策存在较强依赖性。近年来，各地社保管理机构也根据当地实际情况逐步加强异地转诊就医转诊环节的风险管控。社保机构对于转往统筹地区以外医院的参保人员，一般是遵循先省内、后省外的原则，由就诊医院先提出，报社保经办机构核批，方可转往外地治疗。对因公出差、探亲期间发生急病住院的参保人员，一般要求建立报告制度。如云南省要求：探亲、出差期间在异地发生急诊住院的参保人员，由单位医保经办人员在疾病发生3日内持单位开具证明到省医保中心备案。有些省市对异地转诊就医在报销比例和转外医院方面还制定了限制性的规定。如烟台市对因公出差、学习和探亲人员发生的异地住院医疗费用，省外就医的个人首先自负住院医疗费用总额的20%后，再按医疗保险有关规定给予核报。吉林市则规定异地人员必须在当地医疗保险定点医疗机构就医，规定必须在年初或就医前将自己在当地选定的医疗机构（两到三家不等）向参保地医疗保险经办机构申报备案。沈阳市则将全年转外就医比率限制在千分之三以内。
　　     综上，参保客户在异地医疗机构诊疗期间的监督和管理是异地转诊就医风险管理的关键阶段，目前囿于社保统筹实行属地管理，各省市间还尚未实现管理、技术和信息方面的衔接，各地社保机构还只能是仅仅通过对参保地的转出过程进行审批和备案等流程进行管控，而对于参保人员转出之后在异地转诊就医期间的诊疗实施和就医行为则大多缺乏监管控制，为参保人员提供异地转诊就医的相关服务更无从谈起了。
　　     各地商业保险公司在参与经办与基本医疗保险相配套的社保补充业务过程中，也在积极尝试多种方式协同社保机构开展对异地转诊就医的管理，笔者经过分析归纳，认为根据目前商业公司参与社保机构的合作进行异地转诊就医管理的程度不同，一般又可分为以下几种管理形式：单纯报销给付型、转诊报案通知型和事后审核调查型。
　　（一） 单纯报销给付
　　承办社保补充业务的商业保险公司不介入社保机构对参保人员的异地转诊审批，负责统筹地区经办社保机构直接管理，经办机构不直接参与参保对象的转诊审批流程，不介入异地医疗机构对参保人员的医疗服务，转往外地就诊人员的医疗费用，先由参保人或用人单位垫付。参保人在转入医院的门诊检查和住院医疗费用，待医疗终结后由用人单位或者参保人员持门诊病历、诊断证明、医疗清单、出院小结和发票等资料到医疗保险经办机构办理结算手续，承办公司按照社保补充合同约定进行理赔给付。
　　此种模式，经办机构对异地转诊就医基本未实现针对性的管理，只能在异地治疗结束后，依据参保人员提供的医疗费用单证和申请材料进行报销和理赔给付。由于社保补充业务由商业保险公司第三方进行支付，商业保险公司的运行管理与社保机构、医疗机构和参保客户并未形成有效利益制约关系，异地转诊就医治疗结束后的费用报销成为经办机构与参保人员联系的唯一渠道，异地转诊就医的事前和事中风险管控缺失。
　　（二） 转诊报案通知
　　是转往统筹地区以外的医院治疗的人员，一般报经办机构核批后，或者得到因公出差、探亲期间发生急病住院的参保人员报告后，一般要求社保机构或者参保人员在规定的时限内向经办商业保险公司进行通报和备案。异地转诊就医期间参保人员先行垫付医疗费用，待治疗结束出院后，返回到参保地在社保机构和商业保险公司进行社保补充业务的报销。有些地区如国寿邯郸承办的社保补充大额业务还规定，参保人员如转诊，异地转诊就医没有向商业报销公司事先报案和通报，则异地转诊就医结束后不予社保补充报销。
　　此种模式在运行管理中，商业保险公司能够事先初步了解转外就医参保人员的相关信息，但还未真正介入到社保机构的异地转诊审批环节，更未实现异地转诊就医期间医疗和就医行为的事中干预控制。实践表明，此种模式由于社保机构和承办机构间缺乏相互依托的紧密互补关系，双方合作缺乏合作基础，没有实现技术，信息的互通，容易出现沟通问题，使得异地转诊审批单经常滞留在社保机构，没有及时地传送到承办商业保险机构。
　　（三） 事后审核调查
　　     参保客户异地转诊就医结束后，回参保地经办机构核报，经办保险公司根据参保人员提供的病历、检查记录和费用凭证等申请材料进行审核，必要时由商业保险公司对费用超过一定额度的重点案件进行转外就医的相关调查核实。
　　     此种模式经办机构只能事后对参保人员提供的申请材料进行审核，对于审核中发现的可疑案件由经办机构单方面进行理赔调查，审核和调查过程基本与社保机构的转诊就医管理脱节，没有与社保机构形成一体化管理流程，导致调查工作得不到参保人员和社保机构的支持和配合，并且由于单方面开展审核调查工作，造成案件处理时效较长，降低了理赔效率和客户满意度。
　　四、探索建立社保机构委托、商业公司协管的异地转诊就医管理新模式     转外就医是社会基本医疗保险的一项重要政策，是保证广大参保人员及时获得有效医疗保障的有效举措。但由于社保统筹实行属地管理，各地医疗政策差异显著，医保基金运行封闭、没有流动性，导致在实际操作中参保客户异地转诊就医管理存在“真空区域”，异地转诊就医监管力不能及，参保客户异地需要的相关服务更无从谈起。
　　《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》明确提出，加快推进基本医疗保障制度建设，确保基金安全和有效监管前提下，积极提倡以政府购买医疗保障服务的方式，探索委托具有资质的商业保险机构经办各类医疗保障管理服务，作为提高基本医疗保障管理服务水平的重要措施。
　　     随着医疗保险制度改革的进一步推进和城镇居民医疗保险全面展开，具有机构网络资源的保险机构积极参与社保补充业务的经办管理，成为构建多层次医疗保障体系的重要组成部分。
　　通过对目前各地社保补充业务的异地转诊就医管理进行分析研究，目前尚不具备全国范围内统筹条件的情况下，依托专业公司的商业平台基础，探索建立社保委托，商业公司协管的异地转诊就医管理新模式，争取在异地转诊就医的医疗管理、支付政策及服务提供上有新突破，不失为一种比较好的解决办法。
　　（一）推广社保补充业务合署办公模式，构建异地转诊就医管理的基础平台
　　社保补充业务属于政策依赖、政府主导、专业化高、敏感性强的业务，同时具有出险概率高、经营风险大等特点，该类业务的风险管理需要不同于传统保险业务的模式和手段。合署办公是深化保险公司与社保机构合作，加强业务风险控制的有效模式。
　　如广东湛江、陕西咸阳等，经办商业公司在社保办公大厅设立基金征缴、凭证审核、费用报销等服务窗口，与社保部门平行办公，通过一站式服务，实现了基本医疗和补充医疗的无缝链接。通过与定点医疗机构签署合作协议，向定点医院派驻医保专员，组建医疗服务巡查队伍，查访参保人员就医情况、审核医疗档案等方式，变被动的事后费用审核为主动的全过程监控；共同开发医保信息管理系统，公司医保专员可以对参保人员就医行为实施全程监控，并将住院巡访、病历审核结果等相关信息导入系统，由公司专人负责进行分析评价并及时向定点医疗机构进行反馈。
　　     社保补充业务合署办公机制的不断推进，促进了社保机构和经办公司双方“风险共担、利益共享”意识的形成，经办机构力争借助合署办公运行管理平台，积极尝试介入社保机构异地转诊就医的管理，从而实现对异地转诊就医从申请、审批、就医全过程的管理。
　　（二）经办机构介入异地就医审批等管理，与社保共同建立风险管控工作机制和制度流程，实现异地转诊就医事前管理
　　   经办机构要通过与当地社保部门积极沟通，共同建立和完善异地转诊就医管理的合作运行机制，明确社保机构和商业公司在协作过程中的各自的职责和分工。自参保人员提出转外就医申请到转外就医结束后的理赔处理等各环节，需要明确相应的经办机构与社保机构沟通协作机制、经办机构总公司与分支机构间的统筹协调机制，客户就医信息传递和异地转诊就医监管等方面的合作机制。
　　为实现经办机构与社保机构对异地转诊就医管理的正常衔接，需要事先制定异地转诊就医的相关管理制度和业务流程。异地转诊就医管理涉及所属地社保机构、定点医疗机构、经办公司和异地医疗机构等多个环节，事先协商制定异地转诊就医管理运行流程和管理制度体系，确保经办机构能够切实参与到转外就医审批管理中去，实现对转外就医客户的事前监控。
　　（三）发挥商业保险机构网络优势，借助商业平台进行异地转诊就医事中管理
　　   由于社保实施“属地管理”，对于参保客户在转外就医期间的管理环节缺失，造成“真空地带”，容易导致造假和欺诈等风险发生。异地转诊管理单单依靠转出过程的严格控制还不足以控制外地风险的发生，必须建立包括转出和转入地区医疗机构在内的专门医疗网络来进行全程的管理。这就要求商业公司作为经办机构在切实介入转外就医审批流程中的同时，受社保机构委托，在参保人员异地转诊就医期间，借助商业公司的机构网络实施异地转诊就医管理监督，人保健康等商业保险公司都在这方面进行了有益的初步探索。具备机构网络优势的保险企业发挥自身网络、人才、技术服务方面优势，积极探索与地方政府联合开展基本医疗保险经办服务与补充医疗保险业务一体化管理模式，尤其是填补社保机构在异地转诊就医管理方面的“ 空白区域”，通过开展进一步的深入合作，建立“社保机构委托+商业保险公司协管”的异地转诊就医管理新模式。
　　 (四) 建立社保补充业务异地转诊就医管理的信息网络系统
　　转外就医信息管理平台是异地转诊就医管理的运行支持保证，建立异地转诊就医信息管理平台，进行就医客户基本信息、转诊就医选择信息、异地医疗机构信息等相关信息的联动管理。通过医疗网络信息系统建设，加强异地转诊就医客户的事前和事中管理的信息化管理程度和支持力度，通过信息管理系统建设，加强异地转诊就医事前和事中信息的流通，有效降低异地转诊就医风险。进一步明确和完善各统筹地医保经办机构的信息系统，建立参保患者异地转诊信息管理模块，在信息系统中对异地转诊就医的患者和本统筹区患者作明确标识进行区别，以利于异地转诊患者的信息归集和统计汇总，做好异地转诊就医参保患者治疗、检查和费用发生情况的数据分析，为异地转诊就医风险管理做好信息数据支持。
　　(五) 依托商业公司异地转诊医疗网络,为参保人员提供异地就医期间的服务和支持
　　     依据社保委托、商业公司协管的异地转诊就医管理模式，在进一步加强社保补充业务异地转诊就医风险管理的同时，还会同步提升异地转诊就医的相关服务提供，切实帮助异地转诊就医患者进一步改善“看病难、看病贵”等问题，协助参保人员实施异地医疗机构的预约转诊住院，解决患者“异地大医院转诊住院难”的实际困难，同时也通过事中管理加强了风险管控，避免了参保客户伪造和欺诈风险。依托经办机构的商业平台，商业公司协助社保机构构建跨地区的异地转诊就医医疗网络，积极尝试与北京、上海等地区的异地转诊就医相对集中的医院进行异地转诊就医定点医疗机构协议的签署，努力实现直接结算服务（有条件的进行联网结算），减轻参保人员异地转诊就医个人垫付全部治疗费用导致的经济负担，进一步加强对异地转诊就医医疗机构的直接管理，便于对参保人员进行异地转诊就医行为监管。借助商业公司的各分支机构的理赔和服务处理平台，“社保委托、商业协管”的运作模式可以协助社保机构做好参保人员（也可包括退休异地安置人员等）在异地转诊就医期间的理赔相关咨询和服务，同时在社保机构授权下，由商业公司经办参保人员转外就医医疗费用的异地报销，力争异地转诊就医人员实现基本医疗和社保补充业务的异地理赔支付。通过上述努力，同时促进参保人员异地转诊就医服务与异地转诊就医风险管理的提升。
　　(张焱，现供职于中国人民健康保险股份有限公司。)
　　［编辑：郝焕婷］