走专业化道路 努力推进健康保险跨越式发展

魏迎宁

                                （中国保险监督管理委员会，北京 100034）
　　
　　
　　［关键词］健康保险；专业化；经营风险；精算基础；发展趋势
　　［摘要］健康保险走专业化道路是社会经济发展的必然趋势，由于健康保险具有不同于寿险的特殊性，表现为经营风险、精算基础、服务管理等方面不同于寿险，因此，专业化是保险公司改善健康保险经营管理，提高盈利能力的重要手段。加快健康保险专业化发展进程，一是完善医疗风险控制体系，不断推进医疗服务提供者和保险机构之间的战略利益联盟；二是进一步争取税收优惠政策，吸引更多参保人群；三是研究市场需求，发展健康保险产品体系，满足多元化和健康保险需求；四是积极进行产品品种、经营模式、业务管理的创新。
　　
　　在刚刚胜利闭幕的十六届三中全会上，党中央提出要积极发展商业养老、健康保险，这对我国的健康保险业将产生巨大的推动作用。我们保险业要抓住这个难得的机遇，推进健康保险的跨越式发展。要大力宣传商业健康保险，提高公众的健康保险意识，改善商业健康保险经营的政策法律环境，进一步明确商业健康保险的专业化发展方向。
　　近年来，在党中央、国务院的领导下，在各级地方政府的大力支持下，在全行业的共同努力下，健康保险取得了长足发展。但是，商业健康保险的发展现状与其在国民经济中应当发挥的作用相比，仍然存在相当程度的差距，商业健康保险要进一步发展，必须寻求一种突破，这种突破就是走专业化发展的道路。一、我国商业健康保险的发展现状
　　我国商业健康保险始于上世纪80年代初国内保险业复业时期。经过二十多年的发展，我国商业健康保险已经取得了一定发展。主要表现在以下方面：
　　一是覆盖人群逐步扩大，业务规模迅速增长。据统计，2001年，商业健康保险承保人次首次突破1亿人次，2002年达到了1.36亿人次；健康保险保费收入2001年为222.74亿元，2002年为320.96亿元，同比增长44.96%；2003年1~8月份，健康保险保费收入288.24亿元，占人身险保费收入的14.11%，保持了连续快速增长的势头。
　　二是经营主体不断增加，产品供给日益丰富。根据修改后的《保险法》，从2003年开始，财产保险公司也可以经营短期健康保险，这使有资格经营健康保险的主体增加到50家以上。目前，已经有29家寿险公司和8家财产险公司经营健康保险，提供的健康保险产品数量已经超过300个。除了传统的费用补偿型产品和住院津贴型产品，保险公司也开始涉足失能收入损失保险和长期护理保险等新领域。
　　三是服务领域日益拓宽，社会影响明显扩大。商业保险公司提供的健康保险已经覆盖了包括电力、铁路、邮政、通讯等行业在内的各大行业，社会影响也明显扩大。特别是在2003年上半年发生的非典疫情面前，保险业快速行动，采取加快理赔、加快产品开发、加快销售创新等特殊服务，在抗击非典的特殊时期，树立了保险业良好的社会形象，有力支援了我国政府和人民抗击非典的斗争，赢得了社会的普遍赞誉。
　　商业健康保险在中国蕴藏着巨大的发展潜力，前景十分广阔。健康保险在中国大有可为。一方面，改革开放以来，我国的经济发展正处于快速增长阶段，人民生活水平日益提高，对自身和家庭的健康保险意识和需求逐步增大。另一方面，人口老龄化的趋势以及医疗费用的逐年上涨，对个人、家庭和社会造成了巨大的经济压力，激发了社会对健康保险的强烈需求，形成了我国的健康保险巨大的市场容量。有关调查表明，在未来三年里，有49.9%的城市居民考虑购买商业保险，其中预期购买医疗保险的比例达到76%，超过了养老保险等其他险种，成为老百姓最需要的保险种类。2003年上半年发生的非典疫情则进一步唤醒了人们的健康保险意识，将潜在的市场潜力转化为现实的市场购买力。据统计，自2003年3月非典疫情发生以来，健康保险保费收入持续增长，特别是在非典最为严重的5至6月份，保费收入分别达到37.19亿元和59.42亿元，大大高于2002年26.75亿元的月均保费收入水平。
　　在肯定成绩的同时，我们也看到，我国健康保险的发展也存在诸多问题，例如部分保险公司对健康保险的经营规律认识不够，风险控制能力薄弱，造成部分险种赔付率较高，仅能获得微利，没有形成长期发展的良性机制；有的公司对健康保险没有实行独立核算，难以科学考评健康保险的实际经营成果，片面认为经营健康保险就是亏损，对健康保险的发展缺乏信心。在这种情况下，极个别公司甚至打算全面退出健康险领域。造成这种现象的原因是多方面的，既有宏观配套政策支持不够，经营环境有待改善等外部原因，也有保险公司自身的内部原因。要改变这种局面，实现健康保险的跨越式发展，必须要走专业化道路。二、健康保险要走专业化道路是必然趋势
　　(一)专业化是社会经济发展的必然趋势
　　从历史发展来看，人类历史上的三次社会大分工带来了生产力的进步和剩余产品的增加，并在此基础上产生了商品经济；近代西方的工业革命，由于分工的细化和专业化程度的加强，极大地促进了生产力的发展，对生产领域和社会关系都产生了巨大的影响。专业化能够有效提高工作和管理效率，是社会经济发展的必然要求。
　　健康保险也不例外。在健康保险发达的国家，无论是专业健康保险公司，还是综合性保险公司，对健康保险都实行了专业化的经营和管理，并在此基础之上进行了管理式医疗等一系列探索和创新。
　　(二)健康保险具有不同于寿险的特殊性，要求其从寿险中分离出来，走专业化道路
　　健康保险的经营风险不同于寿险。健康保险涉及保险人、投保人和医疗服务提供者三方关系，其风险不仅包括投保过程中可能产生的逆选择、道德风险等，也包括难以对医疗行为进行有效控制而引发的财务风险。
　　健康保险的精算基础不同于寿险。寿险的定价基础是生命表，而健康保险的定价基础是疾病发生概率和疾病平均费用支出额，其风险测算和风险管理的难度远远超过普通的人寿保险。健康保险在产品设计、精算定价和准备金计算、提取等方面都与寿险有很大不同，需要进行专业化的运作。
　　健康保险的服务管理不同于寿险。健康保险的给付发生频率远远高于一般寿险，要求保险公司必须提供快速、及时的理赔服务；为减少被保险人产生疾病的概率，降低医疗赔付水平，保险公司还要向客户提供预防保健、健康教育、医疗指导等附加值服务，服务管理的种类和难度远远高于寿险业务。
　　(三)我国健康保险发展现状也需要其专业化发展
　　目前我国还没有专业健康保险公司，大多数寿险公司将健康保险和寿险业务捆绑在一起经营，带来以下几方面问题：
　　一是风险控制能力薄弱，经营效益不容乐观。在核保核赔方面，一些公司尚未建立专门的健康保险核保核赔制度，缺乏健康保险的核保核赔资格认证体系，难以控制道德风险的发生。对医疗风险的控制则更难。现阶段，由于保险公司和医院之间缺乏有效的控制关系，难以形成利益共享、风险共担的合作机制，保险公司难以介入到医疗服务选择的过程之中，无法针对医疗服务内容进行合理性认定，难以控制医疗费支出的风险。正是由于专业化程度较低，风险控制能力薄弱，造成部分公司部分险种赔付率较高，影响了健康保险的盈利能力，也影响了部分保险公司经营健康保险的积极性。
　　二是产品开发技术落后，有效供给严重不足。现阶段，健康保险精算人才较为匮乏，精算技术标准体系尚未健全，相关基础数据亟待建立。这种现象已经大大制约了商业健康保险的有效供给，并阻碍了健康保险的进一步发展。尽管目前商业健康保险险种已经超过300个，但从整体上来说，这些产品差异性不大，主要为重大疾病定额给付保险、住院医疗费用补偿性保险和住院津贴等几类保险。存在极大需求的高额医疗费保险、护理保险、收入损失保险、综合医疗保险以及专项医疗服务保险险种基本上仍是空白。
　　三是组织和培训体系欠缺，市场推动受到抑制。纵观现有各公司健康保险组织架构，尽管已经有不少公司成立了单独的健康保险部门，但其职能有限，既没有相应的产品开发权，也缺乏专门的组织培训体系和销售队伍，市场推动能力有限。在培训方面，绝大多数寿险公司一年只对员工进行一两次的专业培训，并且培训内容多数仍停留在条款介绍和产品比较上，缺少对健康保险的经营理念、市场分析、风险特征、风险控制方法等相关内容完善的培训体系，远远不能满足健康保险发展的需要。
　　可以看出，正是由于专业化程度较低，风险控制能力薄弱，专业人才匮乏，产品开发技术落后，盈利能力低下，造成保险公司普遍对健康保险的经营缺乏信心，使健康保险面临一种外热内冷的尴尬局面，直接影响了健康保险的进一步发展。要走出困境，实现健康保险的跨越式发展，必须按照健康保险自身的规律经营和管理，明确健康保险的专业化地位，提高专业化水平。三、健康保险走专业化道路的思考
　　(一)什么是健康保险专业化
　　健康保险的专业化，不仅是指组织机构的专业化，如在保险公司内部设立健康保险事业部，管理分支机构的健康险业务，甚至设立专业的健康保险公司。我们理解的专业化，首先应当是经营理念的专业化，就是要深刻认识健康保险不同于一般寿险业务的特殊性，树立按照健康保险自身特点专业化经营的理念。
　　其次是管理制度的专业化，就是要把握健康保险自身规律，建立专业化的风险控制体系、专业化的技术标准和产品开发体系、专业化的经营服务体系，也包括独立核算和建立专业化考评体系等相关内容。
　　第三是经营管理人才的专业化，就是要完善健康保险的组织体系和培训体系，通过建立专业化的人才建设和教育培训体系，逐步培养一批高素质的健康保险的专业人才。
　　专业化是健康保险的发展方向，是实现健康保险跨越式发展的必要途径。健康保险要进一步发展，必须走专业化道路。这也是保监会大力倡导并鼓励整个行业积极去做的事情。但这里要特别说明的是，专业化是保险公司改善健康保险经营管理，提高盈利能力的重要手段，是保监会的倡导，而不是强制性规定，保险公司应当根据自身的发展战略和状况决定专业化的进程。
　　(二)对推进健康保险专业化的几点想法
　　近年来，保险行业在推进健康保险专业化方面已经开展了大量的工作。2002年12月，保监会下发了《关于加快健康保险发展的指导意见》，明确提出健康保险专业化发展的思路；在此基础上，我们正在抓紧制定《健康保险管理办法》，明确从业人员资格和市场准入标准，制定相关的技术标准与风险管控标准，规范我国商业健康保险的发展，从根本上提高我国健康保险的专业能力和盈利能力，加快健康险专业化发展进程。下一步，应当重点做好以下几方面的工作：
　　一是完善医疗风险控制体系，不断推进医疗服务提供者和保险机构之间的战略利益联盟。完善医疗风险控制体系是实现健康保险跨越式发展的重要条件。下一步，我们将采取多种方式，积极争取卫生部门支持，鼓励保险公司探索与医院有效合作的各种方式，促进保险公司和医院建立“风险共担、利益共享”的合作关系。目前，保监会已与卫生部、劳动和社会保障部达成共识，建立三部委在促进健康保险发展方面紧密的合作机制，这对于健康保险的发展无疑具有重要的意义。
　　二是进一步争取税收优惠政策，吸引更多参保人群。应当说，目前国家已经给予了商业健康保险一定的税收优惠政策，如健康保险业务经保险公司申请可以免征营业税；企业购买补充医疗保险费在工资总额4%以内的部分可直接列入成本，不再经同级财政核准等。这些税收优惠政策在很大程度上促进了健康保险业务的发展。下一步，我们将继续加强与财政部、税务总局的联系，争取减免个人购买健康保险的所得税，进一步鼓励和吸纳更多的居民个人参加商业健康保险；此外，我们还将争取对长期健康保险业务或专业健康保险公司在所得税方面给予一定的优惠政策，鼓励更多的公司积极推进健康保险专业化进程。
　　三是研究市场需求，发展健康保险产品体系，满足多元化的健康保险需求。各保险公司一方面要遵循商业健康保险的经营规律，以准确的市场定位确定经营领域；另一方面应当根据自身的业务规模和管理水平，积极拓展健康保险新的业务领域，逐步完善健康保险产品体系。我国地域辽阔，人口众多，各地经济发展水平的不平衡导致了保险市场不均衡，呈现出明显的需求差异性。为使推出的健康险产品切实满足市场需求，为市场所接受，保险公司必须注重市场调研，掌握不同地区、不同收入层次、不同年龄群体对商业健康险的需求状况，并在市场细分的基础上，根据自身实力确定目标市场，开发切合市场需求的新型健康保险产品。下一步，保监会也将开展对保险需求的调查和研究工作，摸清市场的真实需求，并采取一系列措施扩大健康保险的社会影响，扩大有效需求。
　　四是鼓励保险公司在有条件的地方开展试点，积极进行产品品种、经营模式、业务管理的创新。商业医疗保险由于受到政治、经济、文化等因素的影响，在不同的地区可以有不同的发展模式。我们鼓励商业保险公司结合当地市场特点，主动做好与地方政府和医疗服务机构的沟通协调工作，积极探索，因地制宜地发展多种形式的商业医疗保险。几年来，许多保险公司在全国各地开展了多项试点工作，积累了一定的经验，取得了一定的成绩，当然也遇到了一些困难。我们鼓励保险公司继续在有条件的地方开展试点，积极进行产品品种、经营模式、业务管理的创新；要充分发挥保险公司在业务创新方面的能动性，创造性地开展工作。保监会也将密切关注各地的试点工作，及时总结经验，并在适当时候向国务院就健康保险问题写出专题报告，阐述商业健康保险在国家健康保障体系中的重要作用，建议国务院协调有关部门，给予商业健康保险必要的政策支持。
　　做细才能做大，做专才能做强。正如同保险业从银行业中分离出来带来了保险业的飞速发展，人身保险从财产保险中分离出来带来了人身保险业的飞速发展一样，我们深信，健康保险的专业化也必将极大地推动我国商业健康保险的发展，商业健康保险必将呈现出蓬勃的活力和良好的发展态势，真正发挥其在国家健康保障体系和国民经济发展中应有的作用。
　　［编辑：谷越］
　　［收稿日期］2003—10—20
　　［作者简介］魏迎宁（1950—），男，硕士，高级经济师。曾任中国人民保险公司人身险部寿险处副处长、办公室副主任，中国人寿保险公司海南省分公司副总经理，中国人民银行保险司副司长，中国保监会广州保监办主任，现任中国保监会副主席。