没有原始收据保险公司可以拒赔

张维1李长松2

           （1.恒安标准人寿保险有限公司，天津300061;2.中国平安人寿保险股份有限公司天津分公司，天津 300020）

　　［关键词］意外伤害；医疗费；原始凭证；保险责任
　　［摘要］在保险公司的日常工作中，经常会遇到客户由于某些原因无法提供医疗费原始凭证，导致保险公司无法进行理赔，从而产生一系列纠纷。既伤害了客户的感情，又损害了保险公司的声誉。本文采用以案说法的形式，对这一棘手问题进行了剖析，并为保险同业处理此类问题提供了指导性判例。最后，揭示了本案带来的启示，并以一个生动的实例强调了卓越的服务才是保险公司在竞争中立于不败之地的法宝。
　　
　　一、案例简介
　　被保险人何某在保险公司投保了《意外伤害保险》、《附加意外伤害医疗保险》。在保险有效期间内，被保险人何某因意外伤害事故就医。痊愈后，到保险公司索赔，并称其医疗费原始凭证被盗，只向保险公司提供了盖有就诊医院财务现金收讫章的医疗费收据(医院留存联)复印件和公安局出具的报警证明。但保险公司认为：医疗费收据复印件之效力不能等同于医疗费原始凭证，且《附加意外伤害医疗保险条款》载明：“理赔时，必须提供医疗费原始凭证。”故未对被保险人进行赔付。被保险人不同意上述理赔决定，遂诉至法院。
　　二、本案争议的焦点
    1．盖有医院财务现金收讫章的医疗费收据(医院留存联)复印件的效力能否等同于医疗费原始收据?
    2．保险合同双方的权利、义务关系是什么?
   （一）原告(被保险人)的理由
    1．原告因汽车被撬，车内皮包被盗，故致包内现金及上述医疗费原始凭证丢失；同时，向被告提供了公安局及110报警的相关证明。故足以证明原告所称医疗费原始凭证遗失属实。
    2．投保人按时交纳了保险费，保险事故发生于保险有效期间内，且属于保险责任；盖有医院财务现金收讫章的医疗费收据(医院留存联)复印件完全可以证明被保险人实际花费的医疗费用，故保险公司应履行给付保险金的义务。
    3．根据《合同法》第39条之规定，采用格式条款订立合同的，提供格式条款的一方应当遵循公平原则确定当事人间的权利和义务，并采取合理的方式提请对方注意免除或者限制其责任的条款，按照对方的要求，对该条款予以说明。而签订合同时，保险公司未向原告履行任何说明免责条款的义务。
    4．根据《合同法》第41条之规定，对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。而“医疗费用原始凭证”在《附加意外伤害医疗保险条款》并没有明确的释义，虽然原告提供的是医疗费收据复印件，但加盖有医院财务现金收讫章，应视同于医疗费用原始凭证。
　　5．根据《合同法》第40条之规定，……提供格式条款一方免除其责任、加重对方责任、排除对方主要权利的，该条款无效。而保险公司条款规定被保险人申请意外伤害医疗保险金必须提供“本公司认可的医疗机构出具的医疗费用原始凭证”属于加重对方责任、排除对方主要权利，应视为无效。
   （二）被告(保险公司)的理由
　　1．根据《合同法》第125条之规定，按照保险行业的惯例、性质及保险学原理，《附加意外伤害医疗保险》属于一种费用型保险，适用于补偿原则，即保险公司根据被保险人的实际损失进行全部或部分赔付，被保险人不能因保险事故的发生而额外获益。本案中，原告向被告提供的公安部门出具的证明材料中记载：原告“报称”皮包被盗，包内医疗费原始凭证丢失。而原告的医疗费原始凭证是真正丢失，还是用于其他途径报销，保险公司无从查实。而加盖医院财务现金收讫章的医疗费凭证(医院留存联)复印件无法证明其自身的唯一性，故无法防范被保险人因保险事故的发生而额外获益的可能。如果允许这样理赔，有可能使购买保险成为一种不正当的牟利手段，势必对整个保险行业的规范经营产生不良影响，同时，也会扰乱金融秩序、破坏社会安定。
　　2．医疗费用原始凭证既是一种有价单证，也是重要的理赔申请材料，原告对其负有保管义务。即使原告所称因皮包被盗导致其医疗费原始凭证丢失情况属实，表面上看有外来因素参与，但毕竟原告亦对此负有保管不善的重要责任；而保险公司对此并无任何过错，故原告要求保险公司承担赔偿责任，显然有失公平。
　　3．根据《保险法》第17条规定：对于保险合同的责任免除条款，保险人只对投保人有明确说明义务，而对于合同的关系人——被保险人无此义务。而合同签订时，保险公司已将相关条款送达投保人，对相应条款进行了说明，履行了法律规定的义务。
　　4．根据《合同法》第41条规定“对格式条款有两种以上解释的”首先是按照通常理解予以解释，对通常理解有两种以上解释的，才适用“应当作出不利于提供格式条款一方的解释”。而通常理解的“原始凭证”，强调了“原始”二字的含义，而复印件是一种复制品，与“原始”二字的含义明显相悖。加盖公章是凭证生效的必要条件而决非充分条件。医疗费原始凭证是由财政局监制的，任何其它单位和个人无权印制，因此，每张医疗费原始凭证都具有唯一性，而加盖公章的医疗费原始凭证复印件无法保证它的唯一性，故其效力无法等同于原始凭证。
　　5．原告之“投保人按时交纳了保险费，保险事故发生于保险有效期间内，并属于保险责任，故保险公司就应履行给付保险金的义务”一说，只是对保险合同片面和局限的理解，而没有全面解读合同的真实含义。《附加意外伤害医疗保险条款》明确规定：被保险人申请意外伤害医疗保险金必须提供“本公司认可的医疗机构出具的医疗费用原始凭证”。而这一规定决非加重对方责任、排除对方权利之举。原因在于，保险合同订立在先，保险事故发生在后，合同双方必须按照合同规定办事，只有履行了合同规定的义务，才能享受合同赋予的权利。显然，在投保人按期交纳保险费之外，保险金申请人还有提供理赔相关证明材料的义务，这样，保险公司才能理赔，这正是合同签订双方权利、义务关系平等的体现。而原告未能履行上述义务，也自然无法得到理赔。
    三、法院对本案的审理情况
    一审法院认为：依照《保险法》第12条的规定，本案的人身意外伤害保险、附加意外伤害医疗保险合同是当事人真实意思的表示、依法成立有效。依法成立的合同，对各方当事人都有约束力，各方当事人必须按照合同的约定享受权利和履行义务。《附加意外伤害医疗保险条款》已明确规定，“本公司认可的医疗机构出具的医疗费用原始凭证”。现原告作为受益人未能向被告提供其意外伤害后的医疗费用的原始凭证，故要求被告赔付其意外伤害后的医药费，本院不予支持。驳回原告之诉讼请求。判令原告负担案件受理费。
    原告不服一审判决，提起上诉，理由同前，未提出新的证据。
    二审法院做出终审判决：本案的人身意外伤害保险、附加意外伤害医疗保险合同，是双方真实意思的表示，应视为有效合同。双方应按合同约定履行各自义务，上诉人在此期间意外伤害后，应按保险合同约定将医疗费用的原始凭证提供给被上诉人，现上诉人对此不能提供原始凭证，上诉人请求不予支持。驳回上诉，维持原判。判令上诉人负担上诉案件受理费。
    四、本案评析   
    类似本案的情况，在各保险公司的日常工作中是会经常遇到的。本案作为终审判例，具有较为深远的意义。一方面，它为保险公司处理这类案件，提出了指导性的意见；另一方面，也填补了法院审理此类案件的空白。
　　本案较好地反映了保险合同中权利、义务的对等关系，即：要想获得合同规定的权利，就必须履行合同规定的义务。就本案而言，被保险人对于其医疗费原始凭证是否确实丢失，很难举出强有力的证据。而保险公司也无法查证被保险人的其它报销途径。所以，保险公司根本无法避免被保险人额外获益的可能，  自然也就无法赔付了。
    但作为保险公司来说，不难从本案中得到另一些启示，即如何以更优质的服务赢得客户。笔者曾经处理过这样一个赔案：被保险人的医疗费原始凭证在洗衣服时，不慎被洗烂，遂向保险公司提供了盖有医院财务章的医疗费收据复印件。笔者向被保险人索要了洗坏的医疗费原始凭证(虽已无法使用，但可用于辨别核实)，排除了被保险人额外获益的可能，最后，本着最大诚信原则，对被保险人进行了赔付,为公司赢得了良好口碑。如果本案的保险公司在客户投保时，就已向他们宣导了这些重要事项，可能诉讼就不会发生。因此，卓越的服务是广大客户梦寐以求的，更是保险公司永远追求的。
　　［编辑：韩艳春］2003年第11期保险研究•调研保险研究•调研2003年第11期
　　［收稿日期］2003—07—24
　　［作者简介］张维，现任恒安标准人寿保险有限公司理赔经理；李长松，医学学士，现供职于中国平安人寿保险股份有限公司天津分公司。