南非重大疾病保险的发展

徐英

                            (上海财经大学金融学院保险系，上海 200083)

　　一、起源
　　南非是现代重大疾病保险产品的发源地。1983年，第一个具有“现代意义”的重大疾病保险产品出现在南非的寿险市场，由南非一家名为“Crusader”的寿险公司首先推出。该产品一经上市立刻受到人们的欢迎。当地报纸称该产品“已经走到了世界前列”，“是真正意义上的保险创新”。该产品设计的主要目的有以下几个方面：一是使患有重大疾病的被保险人在生存期间能够有较多的现金完成疾病的康复治疗；二是弥补被保险人因患重大疾病而丧失工作能力造成的收入损失；三是帮助被保险人在有生之年完成其未了的心愿。
　　最初，南非Crusader公司的重大疾病保险产品非常简单，是作为寿险保单的一种附加的保险责任，对心肌梗塞、脑中风、癌症及冠状动脉绕道手术提供保障，产品有两种形式，一种是定期险，当被保险人发生条款中约定的心肌硬塞、脑中风、癌症及冠状动脉绕道手术中任何一种情况时，保险人在被保险人生存时直接提供保险金额25%的现金给付；另一种是终身险，给付保险金额的50%，这两种形式都是提前的死亡给付，这种提前给付的形式深受保险市场的欢迎。
　　不久，这种重大疾病保险产品就被南非的其他寿险公司争相模仿。在各家保险公司没有面临巨大的业务压力之前，附加重大疾病责任的寿险产品只是保险市场的调色板，由于该产品深受公众喜爱，附加重大疾病责任的保险产品比单纯寿险产品更为畅销，随着业务竞争的日趋激烈，该产品很快成为当地保险公司的主流产品。在所有销售的保险产品中，含重大疾病保险责任的保单占有很高的比率，达到了60%。
　　南非是世界上心血管疾病发病率最高的国家之一，该国的民众对心血管疾病的重视程度很高，同时，该国先进的心脏外科技术也促进了对心血管疾病的宣传和重视。重大疾病保险产品承保范围的重点是循环系统疾病，因此也就成了公众关注和喜爱的焦点。这些都是重大疾病保险在南非市场上销售成功并得以持续发展的重要因素。二、发展
　　重大疾病保险产品在南非推出后，由于最初对重大疾病无明确的定义，所以初期索赔率很高，保单一生效就立即出现大量的索赔，大部分是癌症和多样性硬化症。由于这些疾病早期症状不明显，保险人在核保时难以发现，所以逆选择风险很高。同时，该产品初期的承保范围也较少，只对心肌梗塞、脑中风、癌症、冠状动脉绕道手术及肾衰竭等五种重大疾病提供保障。
　　南非绝大多数保险公司都在经营重大疾病保险。同时，各家公司不断修改和完善早期产品的设计缺陷，承保责任范畴和给付方式，主要表现在以下几个方面：
　　1.针对索赔率高的问题各家保险公司在产品中规定了3~6个月的观察期，以便把保单生效后最初几个月的索赔排除在外，这样可以减少逆选择；另外，保险公司开始注重对重大疾病的严格定义，对一些不能明确拒绝不合理索赔的定义进行更新，以便让代理人和被保险人更好地理解承保范围。这样使索赔率和拒赔率大大下降。
　　2.给付方式的变化。南非保险市场大部分重大疾病保险产品属于提前给付型，后来又出现了独立给付型，即被保险人一经确诊患保险条款规定的重大疾病，保险人一次性给付全部保险金，死亡保险金为零；如果被保险人在保险期内没有患重大疾病，则保险金额作为死亡保险金。与提前给付型产品相比，独立给付型产品的逆选择风险较高，保险人为避免风险对承保疾病有严格的限制和定义，同时费率也较高。因此，在南非市场，独立给付型产品不太受欢迎，现在很少有保险公司提供。最近几年，南非保险市场上又出现了阶梯式给付型重大疾病保险产品。由于承保的疾病数量越来越多，对一些不是十分严重的重大疾病一次性给付全部保险金会使保险人面临很大的风险，为了减少与风险程度不相称的保险金给付，保险人根据疾病的严重性程度来规定不同的保险金给付，如心脏瓣膜置换50%；瓣膜切开术10%，瓣膜修补术5%等，剩余的保险金额用于保障被保险人的其他重大疾病，但全部给付金额不超过保险金额。这种给付方式的优点是：一方面，可以使被保险人的一些小手术也获得充分保障，同时也不至于出现对随后发生的重大疾病无法提供保障的情况；另一方面，这种给付方式可以减少保险人的成本，保费也会相应降低。其不利的一面是对保险金额的比例给付及随后的保险费调整会产生大量的工作和成本。
　　3.在发生重大疾病之后，为了弥补被保险人保障不足的问题，南非保险人提供了两个可选择性条款：
　　(1)恢复重大疾病保障条款
　　在保险期限内，保险人向被保险人支付重大疾病保险金后，保险金额保持不变，但只能对与第一次发生的重大疾病没有关系的重大疾病提供保障。如被保险人患心肌梗塞后，保险人对再次发生的心肌梗塞不承担责任，对癌症则继续承担责任。保险责任在被保险人死亡或保单到期后结束。由于发生重大疾病后被保险人的风险会更高，因此费率很高。该选择性条款在南非不是很成功。
　　(2)恢复寿险死亡保障条款(回购式选择条款)
　　回购式选择是为了弥补提前给付型重大疾病保险产品的缺陷而产生的。在提前给付型产品中，被保险人身患重大疾病，保险人提前给付重大疾病保险金后，其死亡保障保额相应减少，一般情况下，由于被保险人在患重大疾病后其死亡风险增加，保险人不会再向被保险人提供死亡保障保险，从而导致被保险人死亡保障的不足。为了解决这个问题，南非的保险人在1987年设置了回购式选择条款，该条款规定：如果被保险人身患保险合同规定的重大疾病，保险人提前给付重大疾病保险金，其死亡保障保额相应减少；如果被保险人在合同规定的某段时间后仍存活，则可以按照一固定费率买回原保险金额的一定比例如25%，死亡保障保额增加；如果被保险人再经过一段时间继续生存，那么还可以按固定费率买回原保险金额的一定比例如25%，死亡保障再次增加；这样经过2～5次的回购，被保险人的死亡保障保额就会恢复到原来购买保险之初的水平。目前，由于市场竞争的需要，几乎所有的保险公司都允许被保险人在诊断重大疾病一年后仍生存就可以购买100%的死亡保障。
　　回购式选择条款解决了提前给付型产品中身患重大疾病的被保险人死亡保障不足问题，但对保险公司来说，其面临的逆选择风险是显而易见的，因此，在该条款的设计时，对“回购”的前提或条件有必要做出严格的限制。
　　4.承保疾病种类不断增加
　　最初推出的重大疾病保险产品只对4种重大疾病提供保障，后来发展到5种，目前，由于竞争的需要，各家公司对越来越多的重大疾病提供保障，大约有20多种，保障疾病种类越多，保险人面临的风险也就越大。
　　最近几年，由于竞争的压力，与其他保险市场相比，南非保险人已经减慢了对重大疾病定义的更新，例如，关于脑中风，其他地区通过修改定义把脑中风引起眼睛视觉神经损坏责任排除在外，但南非保险市场仍旧作为保险责任。另一方面，尽管保障的疾病种类越来越多，但是很多客户认为自己没有必要全部购买保险公司提供的20多种疾病，认为自己面临的可能只是其中一部分疾病风险，这样对所有人实行统一费率是不公平的。因此客户和经纪人提出了所谓的“Unitized”重大疾病保障，客户可以根据自己的需要选择保单利益，针对这种需求，南非保险人于2000年10月开发了一种综合性的重大疾病保险产品，该产品的特点是，可以在一张保单中为全家提供保障，同时可以根据保单持有人的需要自己选择需保障的疾病和利益(见表1)。
　　南非综合性的重大疾病保险产品
　　表1
　　种类保障事项保单持有人可以选择几种或全部七种心脏和动脉疾病、癌症、神经系统疾病、呼吸道疾病、肠胃疾病、泌尿生殖器疾病和肾脏疾病、连接器官疾病如果保单持有人选择了1类中的全部疾病，那么这5项疾病将自动包含在内早期AIDS/HIV、眼睛损坏、耳朵/鼻子/喉咙、内分泌/新陈代谢、肌肉与骨骼系统各种可选择的独立给付型利益(1)女性利益：异位怀孕、女性癌症
　　(2)生育利益：不孕症、多产、带有先天性缺陷的新生儿
　　(3)儿童利益：癌症、大脑严重损坏、重大心脏手术、器官移植
　　(4)家人外伤利益：严惩烧伤、因外伤引起的四肢瘫痪
　　(5)国外治疗
　　(6)教育保障：父母因重大疾病死亡或全残，支付子女的教育费用既然保单持有人可以自由选择所需保障，必然会造成很大的逆选择风险，这对保险人的产品定价、核保是一种很大的挑战。因此，保险人对疾病有严格的定义，由于缺少经验，该产品在南非保险人之间引起了很大争议，一些人认为，既然疾病定义如此严格，那么只能对被保险人很少一部分索赔给付保险金，拒赔率的增加会使公司形象受到损害。但是，根据各公司的业务报告看，该产品销售很好，深受市场的欢迎。因此，尽管困难重重，但综合性的重大疾病保险产品是各地未来发展的方向。
　　以上是重大疾病保险产品在南非的发展，几年前，重大疾病保险产品在南非保险市场的销售达到顶峰，最近几年，由于高额医疗费用保险以及失能收入损失保险的推出，重大疾病保险产品的总体需求有所下降。
　　［编辑：傅晓棣］2002年第12期保险研究•资料保险研究•资料2002年第12期
　　［收稿日期］2002—10—08
　　［作者简介］徐英，上海财经大学金融学院保险系硕士研究生。