论健康保险的核保

孟力

                      (中国太平洋人寿保险股份有限公司上海分公司，上海 200080)

　　［关键词］健康保险；责任免除；保险合同；格式条款；核保处理；风险控制
　　［摘要］健康保险的责任免除条款除包含健康险共同的除外责任内容之外，还具有一些与被保险人的身体状况有关的除外责任内容，如果这些与被保险人身体状况有关的除外责任内容描述不清，将影响日常的承保处理。因此，保险公司在对投保人/被保险人某些行为或身体状况进行责任限制或免除时，必须以更为清晰、明确和规范的用语及方式订立。在对保险合同做出责任限定批注、费率调整等决定之前，核保人员应结合保险条款的实质内容及相关资料进行多角度分析研究，在此基础上再做出合理的决定。只有这样才能不断提升人身保险的核保技术水平和质量，进而提高保险公司抵御风险的能力。
　　
　　健康保险的有关除外责任条款，除包含健康险共同的除外责任内容之外，还具有一些与被保险人的身体状况有关的除外责任内容，如果这些与被保险人身体状况有关的除外责任内容描述不清，或者概念含混，将影响日常的承保处理。本文针对被保险人投保前的身体状况是否完全适用于健康保险条款中的有关除外责任事项，在核保过程中如何准确把握，并妥善处理等问题进行探讨。
　　要保例一：投保人祝某，女，27岁，于2002年3月为本人申请投保两份住院医疗保险，并在投保单的被保险人告知事项栏中注明已怀孕14周。该保险条款第4条责任免除规定：“因下列情形之一致使被保险人住院治疗而支付的检查费、床位费、手术费用和医疗费用，保险人不负给付保险金责任”，其中第8款规定：“被保险人怀孕（含宫外孕）、流产、堕胎、分娩（含剖腹产）、避孕、节育绝育手术、治疗不孕不育症、人工受孕及由此导致的并发症，但因意外伤害所致的流产、分娩不受此限”。
　　要保例二：投保人梁某，女，32岁，于2001年12月为其4周岁的儿子申请投保一份终身住院补贴医疗保险，并在投保单的被保险人告知事项栏中注明被保险人患“先天性胸骨乳突肌性斜颈”（简称“先天性斜颈”）。该保险条款第4条责任免除规定：“因下列情形导致被保险人住院的，保险人不负保险金给付责任”，其中第8款为：“被保险人因先天性疾病、先天性畸形而住院治疗的”。
　　保险公司如何接受此类客户投保申请，存在不同的核保处理观点。第一种观点认为可以正常核保通过。理由有两点，其一，根据保险公司的核保规程及各有关保险险种的核保规则，仍然可以接受上述两位投保人的投保申请；其二，在保险条款中均已明确规定了相关的责任免除内容。既然客户主动申请有关的保险品种，就表明其已认可该保险的责任免除条款的相关内容，其在投保单上的说明情况行为实际上是在履行如实告知的义务，保险公司没有必要再做进一步的核保处理。
　　第二种观点认为保险公司在核保之后应该是有条件地接受上述两位投保人的投保申请，即在客户同意的基础上对该保险合同进行相应的批注处理。理由是虽然该孕妇及儿童的身体情况仍在公司可承保范围之内，而且所申请保险条款中也明确列出了“妊娠”及“先天性畸形”相关事项属于除外责任范围，但是客户分别在投保单上填写的有关被保险人“怀孕”和“先天性斜颈”的事实已不仅仅简单地是在履行如实告知的义务，而是改变了签订保险合同的条件。因此保险公司不能再按正常标准件无条件地予以承保，而应该针对相应的条件改变修订保险合同。
　　第三种观点认为由于保险条款的相关内容含混不清，容易引发歧义，本着“核保从严”的态度，现阶段可暂不接受上述两位投保人的投保申请，待延期至“顺产一个月之后”和“手术之后”再予以承保。
　　一般来说，保险条款中的责任免除是指保险人依照法律规定或合同约定，不承担保险责任的范围，是对保险责任的限制。根据《合同法》第39条规定：“采用格式条款订立合同的，提供格式条款的一方应当遵循公平原则确定当事人之间的权利和义务，并采取合理的方式提请对方注意免除或者限制其责任的条款，按照对方的要求，对该条款予以说明”。虽然没有明确的时间限定，但除非特指，一般理解应为自保险合同生效之后的保险有效期间内的责任除外事项。就上述二要保例来说，既然有关“妊娠”及“先天性斜颈”相关事项的责任除外已在保险条款中明确地予以阐述，因此也就应该理解为有关“妊娠”及“先天性斜颈”相关事项的责任除外应仅适用于自保险合同生效之后的保险有效期间内。但是根据一般常理“先天性疾病、先天性畸形”不可能是在承保之后再发生的状况，只存在承保之后确诊的可能，而“妊娠”既可以在承保之前发生，又可以发生在承保之后，还可以出现“妊娠”发生在承保之前，承保之后确认的状况。因此有关责任除外条款的文字描述在客观上就造成了在承保时对时间概念的模糊。第一种观点实际上就是混淆了对有关责任除外事项的时间概念认识。
　　那么，承保时被保险人的“妊娠状况”和“先天性斜颈”是否又可以适用于“既存状况条款”值得探讨。所谓“既存状况条款”一般是指在保险单签发前的特定时期内已经发生的伤残或首次出现或证实的疾病，并且未曾在投保单中告知，在保险合同生效后的有效期间内，保险公司可以对被保险人的既存状况不负责给付保险金。现在绝大多数个人健康保险条款在责任除外事项中均含有“既存状况条款”，如在上述二要保例的保险条款责任免除事项中就包含“投保时已患有的疾病、症状、生理缺陷及残疾，或者合同生效（复效）之日起90天内发生的疾病、症状”的事项。
　　从医学角度来看，“先天性斜颈”应归类于先天性畸形，属于疾病的范畴（国际疾病分类代码为：754.101），因此“先天性斜颈”应该适用于“既存状况条款”。如果投保单中已告知“先天性斜颈”诸如此类的“先天性疾病、先天性畸形”，保险公司就应进行核保评估，并据此可将“先天性疾病、先天性畸形”特别排除于保险合同的保障范围之外或谢绝承保。由此也就大可不必在责任除外条款中专门将“先天性疾病、先天性畸形”列出。而“妊娠”本身乃属于正常女性的一种正常生理活动过程，这一过程一般为十个月左右的时间，当然在妊娠期间也有可能发生机体内的某些病理生理改变而导致一些疾病的发生，但正常妊娠既不属于伤残范畴，又不归类于疾病的范围。因此从理论上说“妊娠”这一状况并不适用于“既存状况条款”，而且个人健康保险条款中的“既存状况条款”亦未包括妊娠状况。正是因为在除外责任条款中的相关事项描述不清，或者概念含混，所以时常造成在日常核保处理工作中的误解和误导，上述第一种观点之所以产生，实际上也是这方面的因素造成的。
　　众所周知，保险合同虽然采用的是格式条款形式，而格式条款是当事人为了重复使用而预先拟订，并在订立合同时未与对方协商的条款，但保险合同与其它合同一样，其订立的过程也是一个反复要约（协商）的过程，保险人可以根据投保人填写的投保单内容提出反要约，如投保人/被保险人认可，则可最终达成协议，亦即将原格式条款合同变成为非格式条款合同。根据《合同法》第41条规定：“对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当做出不利于提供格式条款一方的解释。格式条款和非格式条款不一致的，应当采用非格式条款”。在上述事例中，虽然保险公司已经在投保人所申请保险条款中明确列出了“妊娠”及“先天性畸形”属于除外责任范围，但是投保人申请投保时仍然在投保单上明确告知保险公司“被保险人已怀孕”，“被保险人先天性斜颈”的事实，我们可以认为这样一种行为应该视同投保人已重新提出了签订保险合同的原有的条件，即向保险公司提出了经过修订的“要约”。如果保险公司不做任何批注处理，不进一步提出反要约就向投保人签发保险合同，这一行为过程应该理解为保险公司已毫无条件地接受了（承诺）投保人重新提出的签订保险合同的条件。一旦被保险人在保险有效期内发生了因与“本次妊娠”及“先天性斜颈”等相关事项而住院治疗，保险公司就不能以责任除外条款不履行给付保险金的责任。因此，我们认为采取上述第二种观点进行承保处理是稳妥的，当然这同时也不可避免地影响到承保的效率，甚至有可能给投保人/被保险人带来一些不必要的误解和误会。
　　采用第三种核保观点处理上述二个案例，虽然原则上并不违反核保原理及核保规程，而且操作也简单，还完全控制了可能存在的风险，但显而易见这种完全割裂风险控制与业务发展关系的简单落后、粗放型的核保政策已完全不可能适应现代人身保险，特别是健康保险事业飞速发展和我国保险市场对外开放的需要，因此不宜采用。
　　综上所述，我们可以得出以下结论：一是随着人们的保险意识和法律意识的不断增强和完善，在诸如健康保险等较为特殊的保险条款中，保险公司对投保人/被保险人某些行为或身体状况进行责任限制或免除时，必须以更为清晰、明确和规范的用语及方式订立，从根本上做到防患于未然。二是在对保险合同做出责任限定批注、费率调整等决定之前，核保人员应结合保险条款的实质内容，投保人/被保险人告知的情况和其它方面搜集到的相关资料进行积极地多角度分析研判、综合考量，并在此基础上审慎地做出各方都可接受的决定。在核保过程中核保人员应该始终清醒地认识到只有在业务发展进程中有效地控制风险，并通过积极地风险控制有效地推动业务的不断发展，才能不断提升人身保险的核保技术水平和质量，进而提高保险公司抵御风险的能力。
　　［编辑：钰婷］
　　［收稿日期］2002—06—25
　　［作者简介］孟力，男，医学硕士，主治医师，现供职于中国太平洋人寿保险股份有限公司上海分公司。