国外商业医疗保险发展与我国医疗产品的开发

吕岩

                                 (中国人寿保险公司，北京 100035)

　　［关键词］医疗保险；开发战略；体制改革；产品开发
　　［摘要］随着我国医疗体制改革的进一步深化，商业医疗保险越来越引起人们的关注。但国内寿险公司开办的医疗保险还存在险种单一、保障功能不足、业务量小的缺点，因此，应借鉴国外商业医疗保险的先进经验，加大商业医疗保险的产品开发力度，积极培养优秀人才，以应对外资保险公司的挑战。
　　
　　
　　商业医疗保险又称健康保险，是以人的身体为保险标的，对被保险人因疾病或意外伤害造成的医疗费和收入损失进行补偿。我国商业医疗保险开办时间不长，在保险意识、保险深度、保险密度和险种开发、保费收入、经营管理等方面与西方保险发达国家相比，还存在着较大的差距。此外由于受制于商业医疗保险较高的经营风险和技术管理要求，再加上缺乏丰富的市场经验，国内各保险公司对发展医疗保险都采取一种谨慎的态度，致使我国保险公司开办的医疗保险险种单一、保障功能不足，且业务量很小。我国加入世贸组织后，保险准入限制将逐步放开，我国保险公司在激烈的竞争之中如何才能不丧失商业医疗保险市场，本文从分析美国商业医疗保险机制入手，探讨我国商业医疗保险的产品开发战略。
　　一、美国商业医疗保险产品的特点及优势
　　1美国商业医疗保险制度简介
　　世界近代史上，商业医疗保险的出现仅有百年历史，但目前世界各地都已普遍采用健康保险方式为国民提供医疗保障服务，由于各国的实际情况不同，所以就形成了各不相同的医疗保险制度，主要可分为以下两种类型，一是私立型商业保险模式，二是全民健康保险模式。美国实行的是私立型商业保险模式。在私立型商业保险模式之下，医疗服务以个人消费为主，政府对特别人群（老年、残疾、低收入等）提供费用补助，或采用特殊医疗保险方式。国家仅负担医疗保险中的一小部分，大部分转移给患者或企业。在这种模式之下，不但政府的经济负担减轻，而且使商业医疗保险的市场最大限度地发展，各保险公司在宽松的体制之下，按照市场的要求合理地进行保险品种的开发。
　　2美国商业医疗保险的产品开发战略
　　在私立型商业保险模式下，由于医生大多由个体开业并作为各种组织和团体的成员，私立医院远远多于国有公立医院，所以在医疗费用的制定上各私立医院拥有相当的自主权，从而导致医疗服务费用不断提高，与此同时，商业医疗保险的市场也就不断膨胀。在这种情况之下，美国保险公司在医疗保险的产品开发策略上主要以扩大并稳定客户群体、推销主险产品为主。具体表现在以下几个方面：（1）注重品牌战略。美国保险公司在产品开发的过程中，为了加强公司形象、稳定并扩大客户群体，往往十分注重主险业务的推广宣传，同时还十分注重主险业务的外部效应。在一定程度上，美国保险公司在品牌确立初期常常放弃一定的利益要求。（2）保证产品可运行的长期性。保证产品可运行的长期性是保险公司进行长期、综合评估决策的前提，美国保险公司在商业医疗保险产品的设计过程中十分注重产品的可持续性特点。（3）注重风险。商业医疗保险的风险在于门诊费用和高档医疗消费的不确定性，在美国，由于私立医院较多，这种不确定性更加明显，因此美国保险公司在涉及商业医疗保险产品的过程中，针对各种医疗费用采用了不同的风险评估机制以确定各险种的风险。
　　二、我国商业医疗保险产品开发中存在的问题
　　在我国社会医疗保险制度改革的过程中，虽然商业医疗保险的发展空间很大，但是由于医疗体制改革刚刚起步，医疗服务节约化的制约机制还尚未形成，所以我国保险公司开发商业医疗保险步履维艰。医疗保险在国际上一直是操作难度大、盈利空间小，加上国家对商业医疗保险尚未出台减免税收的优惠政策，因此我国保险公司并不愿意将更多的精力投入到商业医疗保险的产品开发上，从而导致医疗保险险种单一，并且可持续性较差。目前，我国保险公司在商业医疗保险产品开发上主要存在以下几个问题：
　　1险种少，针对性较差
　　一般来说，医疗费用主要包括门诊费、住院费和重大疾病的治疗费。目前保险公司的健康险主要集中在重大疾病险上。国内15家经营寿险的保险公司都推出了各自的重大疾病主险和附加险，共33种，其中主险24种占7273%，附加险9种占2727%。从健康险的回报率和管理方面来看，重大疾病险确实具有回报率高、便于管理的特点，各保险公司将商业医疗保险产品的开发重点集中在重大疾病险上无可厚非。但随着我国社会医疗保险制度改革的进一步深化，人们对因疾病住院而引起的收入减少，以及护理费用、遗属生活费用等各个方面的保险服务要求越来越高，保险公司提供的保险服务欠缺将愈来愈明显。此外，我国保险公司在制定保险品种时，更多地考虑了险种的普遍性，而忽视了不同投保群体的不同服务要求。
　　2商业医疗保险险种缺乏保障性
　　在商业医疗保险的产品开发策略上，为了追求盈利目标，我国保险公司普遍存在一定程度的短期行为。各保险公司规避风险，均采用了保金封顶的做法。然而随着医疗技术的不断进步，医疗费用不断上涨，最高支付限额对一些大病、重病来说显然是远远不够的，这就造成了商业医疗保险缺乏必要的保障性，从而也就减弱了广大工薪阶层投保人的投保欲望。
　　3专业人员欠缺，缺乏足够的市场调研
　　我国的商业医疗保险尚处于探索阶段，经营管理水平不高，缺乏专门医疗技术人才。这就造成保险公司无法全面地对受众市场进行科学地调查分析，不能及时有效地制定出适合各个阶层需求的保险品种。同时由于专业技术人才的缺乏，导致保险公司精算技术落后，核赔力量薄弱，反欺诈能力较差，直接影响了商业医疗保险的发展。
　　三、我国商业医疗保险开发中应注意的问题
　　1积极借鉴国外先进经验，加大新的开发力度
　　（1）分红型健康险。分红型健康险是国外保险公司近年来开发的新型商业医疗保险品种，主要是针对健康险中的重大疾病险种保险期限较长的情况，采用年缴的缴费方式，这样尽管其限定年缴金额的实际购买力随着通货膨胀的因素而逐年下降，其出险给付基本保额或多倍保额的实际购买力亦随之下降，使得实际费用保障水平不断降低。分红险是抵御通货膨胀，保证费用保障水平的好办法。
　　（2）多触发型产品。这是国外流行的财产险非传统产品的一种，其特点是在保险期间内，除了保险合同条款规定的保险事件（第一触发原因）发生外，还需要另外一个事件（第二触发原因）发生，保险人才会支付赔款。由于医疗费用的攀升，当前医疗保险产品在设计时常会遇到这样的两难境地：若提高产品保障功能，向投保人承诺较易发生的大病病种或长期医疗保障，则较高的设计费率却使多数客户难以承受；若要限制保险公司经营风险，则只能缩小承保病种范围或要求逐年进行续保审核，这又会造成保险产品的保障面过窄，从而产品吸引力下降。保险公司可以将重大疾病作为第一触因，再设计另外一种可能同时发生的重大家庭风险作为第二触因，从而为保险公司通过市场细分降低产品价格提供了一种新的思路。
　　（3）身故多倍给付。这类险种往往是终身的，在保障自身健康的同时还能为下一代或亲属留下一笔财富。较为广泛的保险责任使其健康保障稍弱于纯保障型险种，但由于较大的身后收益，对客户具有较强的吸引力。
　　2充分考虑风险因素
　　保险公司应当根据现有技术水平和外部环境优先发展亏损风险小、需求空间大的险种。目前就医门诊费用和高档医疗消费是社会医疗保险的真空地带，但门诊医疗费用较难控制，而住院医疗保险由于医疗费用数额大、发生率低、医疗方案相对易于监控，因而保险公司应当优先开发住院医疗产品，谨慎开发包含门诊医疗的综合医疗保险产品。此外，从保险期限上来看，保险公司应当注重开发逐年续保的产品，这种产品相对其它长、短期险种来说风险更小。
　　3培养人才，加大管理力度，完善产品开发规划
　　我国保险公司在人才开发中应当从两个方面入手：首先必须吸收并培养专门的医疗技术人才，保障公司对我国国内及国际医疗业动态的把握，从而抓住医疗业的市场行情，同时使保险公司提高自身的核保能力。其次必须建立专业的市场调研及开发队伍以保障保险公司在市场和产品竞争中处于有利地位。
　　4从长远利益的角度出发实施产品开发战略
　　从长远利益的角度出发，我国保险公司应当从加强公司形象、扩大客户群体的角度考虑商业医疗保险的产品开发战略，而不能只顾眼前利益。在产品开发的初期，不仅要注重产品的经济效益，同时还应当注重产品所带来的社会效益。在经过缜密的调研之后，一定时期为了维护公司的形象、保证长期发展目标的实现，可以开发一些短期内经济效益一般、但社会效益好的产品，从而增强公司的社会效益和品牌形象，为争取到长期的盈利空间打下良好基础。
　　［编辑：潮流］
　　［收稿日期］2002—08—28
　　［作者简介］吕岩，女，现供职于中国人寿保险公司办公室，北京大学经济系在读金融学硕士研究生。