日本的长期护理保险

甘雨粒

(上海财经大学金融学院，上海 200083)

　　日本的长期护理保险体系在经过很长一段时期的争议之后于2000年4月1日终于正式得以运行，这套体系在1999年8月即将实施之际，由于日本政府突然决定对年龄在65岁以上的公民推迟六个月收缴保费，引起了社会各界对此体系的可行性的广泛关注，从而推迟了它的实施进程。长期护理保险又被称为看护护理保险(Nursing Care Insurance)，本文将从其出台的背景、预期的社会效益、具体的运作方式、存在的问题及改进途径四个方面对这一社会保险制度作介绍。一、日本长期护理保险体系出台的背景
　　在人口快速老化的背景下，长期护理保险将对老年人福利起到举足轻重的作用。按照美国对“老年化社会”的定义——“总人口中的7%年龄在65岁以上”，日本在1970年就开始进入老年化社会。1998年10月的统计资料表明，日本1.265亿人口中有16.2%的人口为老年人，据日本官方预测，老年化趋势将在二十一世纪继续发展。
　　日本目前出现的几个社会特点决定了推出这一社会保险体系的必要性。首先，年轻人结婚后离开父母独立居住的现象已经十分普遍，并且父母从不希望给子女带来压力的角度而赞同这样的做法。其次，低出生率使年轻人占总人口比例绝对降低，到2050年时，约每三个人中就将有一个人的年龄超过65岁。第三，由于生活水平的提高以及医疗设施的改进，老年人较过去更为长寿，且需要护理的卧床周期延长。第四，妇女走出家门工作以及家庭规模缩小，致使家庭护理逐渐力不从心。
　　同时，由中央政府和地方政府对半资助的专业化护理设施的资助将面临越来越困难的财政局面，在此种状况下，为解决日本老年护理和日益严重的财政问题，长期护理保险体制便应运而生了。二、日本长期护理保险体系预期带来的社会效益第一，使需要得到护理的人相应地得到一定的帮助。至今为止，有关如何确定为那些需要医疗或非医疗护理，但在社会福利体系下不能享受到的人提供何种层次的服务，仍是一个极为关键的问题。在旧体系下，各地方政府的具体做法各有差异，甚至在同一地区的不同服务机构的做法也各不一致。长期护理保险的出台，将给提供护理服务的机构的实际运行起到润滑剂的作用。
　　第二，给投保长期护理保险的被保险人自行选择的机会——“是住进专业护理设施机构还是继续住在家里；如果选择住在家里，那么是白天到专业护理设施机构接受护理还是请人到家里来护理；如果请人到家里来护理，那么是请专业护理还是其他非专业医疗人员护理?”这些选择权中唯一的限制就是个人所做出的某项选择只有一个月的有效期限，即使其所接受的护理不到一个月，节约的“权利”不可以在以后的期限内得以延续。
　　第三，长期护理保险体系在运行中引入了一定的竞争机制。社会福利机构在日本政府预算的计划方案下提供特定的服务，在某种程度上已具有了一定的稳定性，但是从目前的情况来看，它与医疗机构之间的交叉部分越来越大，两者之间的竞争得到了加强。同时，某些特定的企业已经被允许进入看护护理保险体系的某些环节，这样一来， 不仅提供相似护理服务的机构之间存在着竞争；而且在直接到病人家里提供服务时，专业看护和其它非专业医疗人员之间也存在竞争。一定的良性竞争有利于提高护理服务业务的质量。
　　第四，促进了医疗机构和社会福利机构职能的统一。在日本旧的体制下，老年人护理在政策上属于福利范围，但在具体操作过程中又属于医疗范畴，因而在医疗费用的支出方面产生了一系列的问题：如果是专业看护人员上门服务，其费用由医疗保险机构支付：如果是非专业医疗人员上门服务，则由社会福利机构来承担费用开支。而在长期护理保险体制下，上述两种情况均由长期护理保险来支付费用，从而能在一定程度上解决护理与医疗混乱的局面。
　　第五，有利于调动地方政府的积极性。社会医疗保险体系要受到中央政府的严格监管：而长期护理保险体系在很大程度上是接受地方政府的监管。地方政府对于确定所提供的护理服务的内容以及当地居民应交纳的保费数额都拥有很大的决定权限。同时，地方政府还有权负责这一体系的财务状况、看护护理设施机构的人员组成以及筹资管理等方面的情况。
　　正如上述所介绍的有关日本长期护理保险体系所能带来的种种社会效益，不管是对非专业医疗服务还是对专业医疗服务的发展，这一体系都将带来极大的推动作用。但长期护理保险体系的基金只有医疗保险体系的1/6，而且年龄在65岁以上的被保险人将增加到一半以上，因而在考虑提供专业医疗服务的同时还应考虑到非专业医疗服务。三、日本长期护理保险体系的具体运作方式
　　2000年日本通过了《护理保险制度》的法律，长期护理保险正式加入其它社会保险体系，它将由大约3300个地方政府来管理。这一体系的资助来源于两个方面：50%来源于民众所交纳的保险费；另外的50%则来源于中央政府和地方政府的财政支出。
　　1.保费的缴纳。所有年满40岁的公民都必须缴纳长期护理保险费，对此采用的是强制政策。之所以选择40岁作为分界线，是因为此年龄阶段以上的人更能理解长期护理保险的必要性。其中60岁以上的公民被归为一类被保险人，他们的个人交费部分在其养老金中直接扣除；40-64岁的公民被归为二类被保险人，他们的个人交费部分在缴纳医疗保险费的同时缴纳。一类被保险人支付保费数额分为五种，主要取决于当地地方政府和被保险人的收入情况，但每月平均支付少于3000日元。二类被保险人的保险费按照全国医疗保险费的一个固定百分比来支付，每月费用大约介于2000至3000日元。
　　2.如何选择护理方案。虽然病人及其家属对于选择何种层次的护理服务有较大的权利，但他们实际上受到自身专业知识的限制而很难选择最合适的综合服务方案，因而，一种新型的需要具备一定资格的护理经理就产生了。他们必须经过专业的训练，其主要的工作就是帮助病人和其家属选择最合适的综合服务方案。护理机构必须为每50个病人配备1个护理经理，家庭护理援助中心也须配备护理经理。护理经理大多是护理设施机构的雇员，因而在选择方案时有可能做出对其护理设施机构有利的选择，但是病人及其家属有权自由选择护理经理，当他们不满意其护理经理时可随时申请更换。
　　3.如何判定病人是否应接受护理服务。这主要是通过85份调查问卷来收集病人的有关信息。这些问卷由医疗机构的看护和政府职员填写，有时是由医疗机构的人员来填写，出于为医疗机构谋求最大收益的目的，有可能会导致调查结果偏向于提供过多的护理服务。问卷上的每个问题都提供了3个到4个选项，但其区分度不大且涉及的专业述语比较多，所以仍在很大程度上依赖于填表人的主观判断。收集调查问卷后，再采用电脑系统进行技术处理，由诊断软件确定是否需要接受护理服务以及接受何种层次的护理服务。
　　4.保险赔偿的具体操作。保险赔偿分为6个等级，即5级到1级以及需支援级。层次最高的第5级护理服务的对象是在身体或精神上无法处理日常基本生活的病人。需支援级主要是向被保险人提供预防性援助，原则上被保险人不允许入住专业护理设施机构。同时家庭看护护理服务分为1至2类，除了在家庭内提供服务外，还提供帮助洗浴或护理、恢复正常生活等服务。计算特别服务采用每小时为一个单位成本，同时还界定了一个根据内容和时间计量的最大服务范围，被保险人自己将支付护理成本10%的费用。
　　四、日本长期护理保险体系内存的问题及改进措施
　　(一)运行中面临的困难
　　1.可能不被公众广泛接受。受传统观念的束缚，不乐意接受家庭成员以外的人员提供护理服务的观念还普遍存在。政府决策部门最大的忧虑就是担心错误地理解了公众的需求心理，可能会适得其反。
　　2.由于投保人对长期护理保险的需求量的波动可能会引起保费的大幅上涨，这样会给公众带来额外的经济压力。依据判定能否接受护理服务的新标准，一些正在接受护理服务的病人将不能继续享受护理服务，而且新的判定标准对于新的投保人同样也是适用的，这样也有可能把一些其它的经济负担带给公众。另一方面，长期护理保险体系的目标是使每一位具备接受护理服务条件的被保险人都能接受到相应的服务，与社会福利体系不同的是，这一体系不能由于先前预算的约束而降低服务的标准，因而当支大于收时，唯一的解决方法就是提高保费或从财政收入中获得额外的资金援助，而这两者都将增加公众的经济负担。
　　3.长期护理保险体系在运行过程中可能产生的一些不公平现象，从而导致公众对其丧失信任。在确定被保险人是否能接受护理服务、以及应该获得何种层次的护理服务的过程中，会产生一定的不公平现象，也就是说，应该接受护理服务的人不能享受到此种权利，而不需特别护理的人却得到了过多的服务，这些不公平性会降低公众对这一体系的信任度。
　　(二)需要实施的改进措施
　　1.提高入住专业护理设施机构的条件。入住专业护理设施机构和在家里接受护理之间的费用开支存在很大的差别，特别是在只需要较低层次护理的情况下，两者间的数额相差很远。例如，一类被保险人在家里接受护理的费用为165800日元，而入住专业护理设施机构则可高达238800至337800日元。虽然在长期护理保险体系下，被保险人自己需支付10%的费用，但还是存在一定的不合理的因素，即被保险人在支付同等的、较低的费用的条件后，可以自行选择是入住专业护理设施机构，还是在家里接受护理。在实施了类似的社会保险制度的其它国家中，要么是被保险人入住专业护理设施机构需具备的条件很高，要么是入住者自己支付的费用很高。因此，新体系应改变其原来的做法，如入住者应在缴纳餐饮费之外还得缴纳房租费等日常开支，管理部门对于被保险人的选择也需进行一定的指导和控制。
　　2.放宽接受看护护理的年龄限制。只有65岁以上的被保险人才能接受护理服务，这就对40-64岁的人很不公平，他们必须缴纳保险费却得不到保障。例如，一个40多岁的人在一次车祸中受伤而导致需要护理，却必须要等到65岁才能享受到护理服务，并且在此期间还需缴纳保险费。事实上，任何年龄段的人都有可能需要护理，虽然放宽接受护理的年龄限制必然会带来成本的上升，但是扩大保费缴纳群体的范围将增加资金来源，同时也会降低对公众的经济压力。而且据相关资料统计，为65岁以下的人支出的费用不会太高，以德国为例，最近几年来的平均水平为15%左右。
　　3.增加支付现金的赔偿方式。日本当局的近期调查显示，具有接受护理服务资格的人只有1/3享受到了这一保险体系所带来的好处，虽然这一比例在2004年将上升到57%，但仍有大量的人不能接受护理服务。因此，在目前的运作中如果增加支付现金的方式，可以使这种不公平的现象在一定程度上得到改善。采用现金补偿的方式将使保险费率上升，但是所有的公民都将成为受益者，“公平性”将可能使公众更容易接受加重负担的做法。
　　4.改善护理服务的质量。保证高质量的护理服务最有效的方式就是给予其使用者以选择的权利。为了使使用者能做出适当的选择，第一个要求就是允许提供护理服务的主体能自由进入这个市场，从而带来竞争活力。尽管进入给住在家里的病人提供护理服务的市场障碍已经被消除了，但在日本长期护理保险体系目前的实际运行中，进入专业护理设施服务的市场仍存在一定的障碍。因而，相关管理部门应在一定程度上放宽有关的限制，这样不仅能增加市场上的供给量，还能促进服务质量的改进；第二个要求是使用者能自由地获得用来评估服务质量所需要的信息。由于使用者自身条件的限制而不能准确地判断护理服务的提供者是否具有充分的专业知识和相关技能，因而建立一个使用者在不同护理服务机构下所获得的不同效益的统计数据库具有很重要的作用。
　　［编辑：韩艳春］
　　［收稿日期］20010723
　　［作者简介］甘雨粒，现为上海财经大学金融学院在读硕士研究生。