大力发展商业健康保险业务

来建

(中国人寿保险公司广西分公司，广西 南宁 530022)

　　［关键词］健康保险；医疗保障；监督约束；赔付率；细化市场
　　［摘要］作为我国医疗保障体系重要组成部分的商业健康保险，不仅与人们的切身利益休戚相关，而且成为人的一生中需求最大的保险险种。从理论层面分析，商业健康保险潜力巨大前景乐观，面临着诱人发展的市场，理应成为保险界的一个亮点。然而，由于我国医疗保障体制、人们的健康保险意识等各种原因，使我国商业健康保险的发展，无论怎样刺激也“火”不起来。本文通过对商业健康保险业务发展存在的问题进行分析，提出了发展商业健康保险的对策。
　　
　　一、发展商业健康保险业务存在的问题
　　(一)人们普遍缺乏投保的积极性
　　商业健康保险向人们所提供的健康保障是一种商品，是商品就必须要有市场。而一种商品是否能进入市场，主要取决于两个因素，即存在和可能。“存在”是指客观上是否具有存在的需求；“可能”是指消费者是否具有可能购买该商品的支付能力。就健康保险的客观需求而言，人们十分需要商业健康保险，但事实上商业健康保险还未真正走进百姓的生活，与普通百姓的距离还很远。对于普通百姓来说，目前的商业健康保险存在的最突出的问题是价格太高，保障程度较低。如：平安保险公司开设的康泰终身保险，投保人年龄在33岁左右，要获得10万元的健康保险保障，每年需要交纳2960元，交满20年。据了解，国内几家较大的商业保险公司开办的健康重病终身保险的交费金额情况也与其相类似。虽然10万元的健康保险保障对用于恶性肿瘤、重要器官移植等大病、重病的治疗来说，是一个较低的要求，然而，对于其平均每年需支付的近3000元的保险费用，依当前绝大多数普通百姓的年平均收入来说还是过高的。以广西一般职工为例，这一支付水平占职工年平均工资的30%多，其比率远远超过发达国家水平。过高的健康保险价格使普通百姓对投保商业健康保险缺乏积极性。
　　(二)缺乏监督约束机制，保险公司独担经营风险
　　国家改革医疗体制，其中有一部分原因是要改革“一人看病，全家吃药”、“大处方”、“人情方”等不合理现象，而商业健康保险的举步维艰也正是受阻于这个不合理性。由于长期以来医疗部门存在的垄断格局，加之我国人口众多，使医疗部门始终处于“卖方市场”。在保险合同规定投保人、被保险人与保险公司双方的权利、义务关系中，医院作为第三方，保险公司与医院始终是合作关系，医生给病人开什么药方，用多少钱治病全由医院决定，保险公司就像敞开的钱袋儿，偏偏没有那根监督约束钱袋子的“绳”。投保人、被保险人依旧是一种消费型的医疗浪费观，即“一人投保，全家看病”。而在利益驱动下，医院作为医疗提供者，本着利润最大化的原则，追求多收费用、滥用权利开药的行为逐渐增多，使得保险公司处于劣势地位，保险公司独担着商业健康保险的巨大风险隐患。
　　(三)现行险种单一，适应性不强
　　目前在商业健康保险的销售市场上，各商业保险公司销售的主要险种是重大疾病给付型保险。重大疾病保险在被保险人发生重大疾病、重大手术和意外伤害时，按保险金额给付保险金，随后保险责任终止。目前这种保障存在着以下问题：第一，现行的条款多数规定在一次支付后，保险责任终止，但人在一生中，很有可能多次发生同一种或多种重大疾病。第二，投保人很难预测需要多大的保险金额才能支付将来的医疗费用。如果投保金额太小则无法获得足够的保障，而投保金额太大则成本太高。第三，现行的保险责任范围较小，大都只规定8至10种疾病，而肺心病、再生障碍性贫血、I型糖尿病等一些较大、较重的疾病尚得不到保障。第四，被保险人无论患条款中规定的何种疾病，费用如何，都领取固定数额的保险金，使险种缺乏合理性，同时对于享受社会医疗保险的人来说缺乏吸引力。很显然，目前商业健康保险险种单一，保障范围较窄，基本上还是一个条款面向几亿人不同需求的状况，使我国社会各阶层需要的健康保险市场，凸显出了市场适应性差，保障偏低的尴尬局面。
　　(四)赔付率高，管理难度大
　　商业健康保险的投保价格超出一般收入阶层人们的承受能力，但是经营此业务的许多商业保险公司仍然亏本。据资料显示，有的公司商业健康保险赔付率为85%，个别险种甚至高达200%至300%，远远高于伤残死亡给付额。这主要是由以下情况造成的：一是逆选择，即投保人在得知自己得病时才去投保，并以各种手段瞒过保险公司的检查，投保后保险公司不得不按条款支付其所发生的医疗费用。二是道德风险，即病人与医院联合起来欺骗保险公司，采用小病大治，开空头医疗费的方式，使保险公司支付高额的医疗给付金额。在相当多的医院出现了挂床住院骗取保险金的现象。这些行为成为健康保险发展中管理的难题，使商业保险公司在发展此项业务时，采取慎之又慎的态度，在某种程度上阻碍了商业健康保险的发展。
　　(五)缺乏复合型的业务人才
　　商业健康保险是一项专业技术性强，操作难度较大的经营项目。不仅需要保险知识和法律知识，而且需要医疗等各方面的知识。然而目前我国商业保险公司，无论是展业人员还是核保、理赔人员，对病理知识、条款界定、费率规定都不甚专业，缺乏具有经营健康险经验的各类复合型人才。另外，健康保险供给技术落后，没有一个完善的管理制度和健康保险运作流程的电脑支持系统。复合型健康保险业务人才的匮乏是限制商业健康保险发展的重要因素之一。二、发展商业健康保险的对策
　　医疗保障体制改革的启动与实施使商业健康保险市场成为保险业中最具有潜力的超级市场，从而为商业健康保险的发展开辟了空间。
　　(一)细化市场，研究制定发展战略
　　医疗保障制度的改革和商业健康保险的发展是我国面临的一个难点、热点问题。应在认真研究并吸取世界各国商业健康保险制度的经验教训的基础上，对我国健康保险市场进行有质有量的研究，切实掌握实际市场的需求心理、需求水平、需求规模。在此基础上还要对当前政策支持条件、医疗机构的配套改革到位率进行全面的评估，打好健康保险产品的质量基础。同时，应当为商业健康保险的不同险种制定不同的发展战略。
　　(二)确定经营领域与服务种类
　　1.要遵循商业保险的经营规律，以准确的市场定位确定经营领域。针对商业健康保险风险系数较大，赔付率较高的特点，应选择客观需求量大，便于各方参与并容易实现风险控制的领域。这样既能抓住机遇，又能避免陷入困境。如：配合国家医疗保险体制改革的进行，开发专门针对城镇职工的健康险种。这种保险的基本点应该落在对基本医疗保险不足的补充方面，设计一些对基本保险支付上限金额进行免赔的报销型险种，以实现与社会医疗保险的客观衔接。要充分调动保险服务需求方、医疗服务提供方的积极性，将保险服务需求方的合理费用补偿、服务选择权、费用节约有机地结合起来，采取措施避免医保两方玩“猫捉老鼠”的游戏，提高医疗费用效率比值，以期达到既保持商业保险经营方式的独立性，又充分利用社会有关各方参与的优势。这样不仅能较好地起到保障的作用，而且还能有效地降低赔付率，从而降低费率。
　　2.要根据不同人群，不同费用偿付方式来开发设计组合型的新险种，保证险种多样化、多层次、多保障，以满足人们的综合健康保障需要。我们清楚地知道，在我国目前能够享受社会医疗保障的人毕竟是少数，而大多数人仍是需要全面的商业健康保险来保障他们的健康风险。保险公司应适时修改和完善现有的给付、报销、津贴型健康险种，开发设计一些可以提供全面健康医疗费用补偿的具有替代效用的多层次的健康保险产品。如：开办少年儿童、中学生、婴幼儿、老年人健康保险，满足基本医疗范围之外的群体需要。开办普通医疗、手术、门诊、住院日津贴保险，以满足一般人群的需要；开发伤残失能、重大疾病保险，以满足高标准、高层次的需求；开发综合健康、特别疾病、追加住院、残疾人经济补偿保险，以满足特殊阶层人们的需求。
　　3.改进和完善现有的健康保险条款和业务承保、交费、理赔等流程程序，更好地满足大众的需求。如在控制逆选择风险的前提下，应放宽对投保年龄的限制；对现行的重大疾病保险中规定的重大疾病进行更精确、更广泛、更符合实际的定义，将目前的仅包括少数疾病改为尽量包括在我国可以发生的所有的重大疾病；给付型保险应该在总额确定的情况下，变一次赔付为多次支付。
　　(三)加强管理，建立监督约束机制
　　商业健康保险中的欺诈行为和滥用行为一直是困扰各国商业健康保险管理的一个重要问题，也是造成目前我国健康保险的赔付率居高不下的原因之一。虽然目前我国正在进行医疗体制改革，但存在于公费医疗中的滥用行为并不会随着医疗体制的改革而自动消失，它们会以其它的形式出现于商业健康保险当中。因此，我国商业保险公司必须从开始经营健康保险时起，就借鉴国外的先进经验，改革现行的商业健康保险运作模式，建立起一套行之有效的应对健康保险欺诈行为和滥用行为的防范机制。比如，针对医疗建立定点医院服务体系和监督机构，定期对定点医院的诊疗方案、药品选择、住院标准等进行稽查，以提高管理透明度。建立监督约束机制，在设计产品时，保险人可以灵活地利用免赔额、免赔率来使被保险人加强对医疗费用的控制。在核保时，应认真对当前医疗费用的情况进行调查，避免出现不合理的投保现象。并根据不同险种采取相应措施，在保证被保险人合理治疗的前提下，控制不合理的健康保险医疗费用。保险公司也可以通过鼓励被保险人在指定医院接受治疗来获得对医疗机构的选择权，使医疗机构有动力去降低成本，改进服务。同时建立对被保险人费用的约束机制。在保险范围内，依不同费率及不同保障水平确定不同险种的保险金额，按实际费用支出水平，采用分段累进式进行赔付，使得个人支出的绝对额随费用支出的增多而增大等。
　　(四)提高从业人员的素质
　　商业健康保险的成功发展取决于是否拥有一支具有保险、法律、医疗知识等专业技术的复合型人员队伍。目前，仅靠普通国民大学教育无法解决健康保险所需要的复合型人才。因此，在公司内部要加强在职从业人员的健康保险的知识教育和职业道德教育，提高从业人员的综合素质，保证健康保险有足够的人才支持，使其顺利发展。
　　(五)加大宣传力度，强化保险意识
　　各商业保险公司应加大对商业健康保险的宣传力度，鼓励人们进行早期健康投资，用今天的投入来解决明天的支出，用现在少量分散的支出换取未来集中大额的回报，强化国民的健康保险意识，促进商业健康保险的发展。
　　［编辑：韩艳春］
　　［收稿日期］20010514
　　［作者简介］来建，女，现供职于中国人寿保险公司广西分公司稽核部。