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建立有效的医疗保险风险控制机制

吴建卫 韩德

(中国太平洋人寿保险股份有限公司,上海 200080)

  [关键词]医疗保险;风险控制;医疗服务;定点医疗机构;医疗专家库
  [摘要]随着社会生活水平的不断提高,人们对自身的生命价值和身体健康日益重视,以及国家医疗保障制度改革的不断深入,商业医疗保险有着巨大的市场潜力。但是,由于医疗费用控制的难度较大和我国医疗卫生体制所固有的问题,商业医疗保险远不能满足社会的需要。为了进一步适应市场形势,使我国医疗保险得到稳健发展,商业保险公司必须建立起有效的风险控制机制。本文通过对医疗保险风险因素的分析,从定点医疗机构网络、医疗专家库、药品竞价系统和医疗费用控制手段等方面,探讨医疗保险的风险控制方法,以期建立有效的风险控制机制。
  
  一、医疗保险的风险因素及现行管理模式的缺陷(一)医疗保险的风险因素及风险控制措施
  1.医疗保险的风险因素
  (1)社会经济风险。随着社会经济的发展、物质生活水平的提高以及人口老龄化等问题的出现,疾病谱正在发生重大变化,急性疾病逐渐减少,而诸如高血压、心血管疾病、糖尿病和恶性肿瘤的发生率明显增高,导致了医疗费用的上涨,使商业医疗保险经营成本增大。
  (2)道德风险。医疗保险要面临来自被保险人和医疗机构工作人员两方面的道德风险。在被保险人方面,主要是冒名顶替的问题,“一人投保、全家吃药”的现象十分严重;另外,挂床住院和带病投保的现象相当普遍。在医疗机构方面,由于利益驱使和对医疗从业人员缺乏有效的制约手段,在治疗过程中普遍存在人情方、回扣方、乱收费和错收费现象。
  (3)政策风险。目前,我国经营医疗保险的政策和法律环境很不完善,医疗卫生服务体系单一,缺乏有效竞争机制,医疗的主要收入来自于药品和仪器检查,助长了医疗资源的浪费。卫生机构设置重叠,职能交叉,效率低下,各成体系。由于财政拨款与医院的等级有关,而医院拥有大型仪器的数量是评定医院等级的一个重要指标,医院为了获得更高的等级评定,争相购买大型贵重设备,给病人进行大量不必要的仪器检查。据统计,我国CT检查的阳性率为10%,而世界的平均水平为50%。另外,对一些诊疗项目的收费缺乏明确的规定,收费混乱,隐性重复收费十分常见。
  (4)医疗风险。首先,对新技术缺乏完善的定价体系,在相当多的地区,医疗机构主导了新的医疗项目的定价,造成医疗价格的虚高。其次,一些研究性诊疗项目也在向病人收取费用,而在国外,研究性的诊疗项目是不能收费的。另外,由于医疗从业人员医疗水平参差不齐,一些医疗技术较低的医生为了自身利益,总是倾向使用贵重药物。
  (5)管理风险。医疗保险有别于寿险和意外险,是一项技术性较强的业务,主要承担患病治疗、疾病给付等与医学相关的责任,管理难度大,需要一支既懂保险,又有一定临床经验的高素质的管理队伍。目前,我国十分缺乏这样的复合型人才。
  2.风险控制措施
  (1)简单拒保。主要是指在经营医疗保险的过程中,对保险公司无法控制的风险简单地拒保。例如,目前大多数商业保险公司基本上不开展门诊医疗保险。本办法操作简单,可以完全控制某些风险,但它是一种消极的风险控制方法。
  (2)技术控制。简单拒保可以控制部分风险,但必然限制商业医疗保险的发展。为了进一步发展医疗保险市场,保险公司必须以先进的管理技术作后盾,提高自己的风险控制能力。技术控制主要体现在两个方面:一是在条款设计上,设置一些自我保护性条款,如绝对免赔额、自付比例、免责期、责任免除、责任限制及提高保费等,更进一步的可以指定《药品目录》、《诊疗项目目录》等来限制医疗费用;二是利用现代电子网络技术,建立起有效的风险评估手段、灵敏的经营效益分析体系、完善的客户档案库和医疗基础数据库。
  (3)综合控制。在医疗卫生服务市场上,医疗服务的需方,即患者缺乏对医疗服务质量和数量进行事先判断的能力和知识,在求医时,患者缺乏对医疗和医生所提供的医疗服务是否符合自己的病情需要的准确信息,完全处于被动地位。相反,医院和医生具有专业性和垄断性,处于完全的主动地位。简单规避和技术控制可以控制部分由被保险人产生的风险和保险公司自身的管理风险,却无法介入医疗服务的全过程,控制医疗机构产生的风险。
  综合控制是医疗保险风险控制的最高层次,主要通过建立定点医疗机构,与医疗服务提供者进行全面合作,直接参与被保险人整个治疗过程的监控,促进医疗资源的合理利用,以求用最低的医疗费用取得最高质量的医疗服务,最终取得保险公司和医疗机构的双赢局面。这是一种积极的风险控制方法。
  (二)现行医疗保险管理模式的特点
  现行的医疗保险管理模式是,被保险人向保险公司交纳保费,在患病时可以到任何一家县级以上的医疗机构就诊,出院后凭医疗费用收据、诊断证明或处方到保险公司索赔,保险公司核实各种单证后,按保单规定给付医疗保险金。
  在现行管理体制下,保险公司和医疗机构之间是两个互不相干的实体,双方不存在任何形式的合作关系,保险公司连最基本的理赔查勘都十分困难,缺乏协调医疗机构的有效机制。由于理赔是在整个治疗完成之后,基本是先看病,后索赔。保险公司无法监控整个治疗过程,无法有效的防范冒名顶替、挂床治疗等道德风险,无法保证医疗服务的合理性,医疗欺诈在所难免。
  在现行的卫生管理体制下,医疗和医生的收入与药品的收入和仪器检查收入直接挂钩,医疗机构和医生都缺乏控制医疗费用的积极性。在缺乏有效监督的情况下,这种经济上的好处往往会鼓励医院和医生对患者提供昂贵的医疗服务项目,提供不必要的医疗服务,造成医疗资源的极大浪费,同时,促使了医疗服务成本的提高。二、有效的医疗保险风险控制机制
  1.定点医疗机构网络
  定点医疗机构网络是建立有效的风险控制机制的基础部分,商业保险公司应根据方便就医,有利于竞争的原则,在各分支机构建立数目不等的定点医疗机构,再由总公司建立一体化的医疗服务网络。被保险人一旦罹患疾病,应首先在选定的定点医疗机构就诊,由定点医疗机构提供全面的医疗服务。如果是常见疾病,按常规进行治疗,如果出现难以处理的并发症或疑难杂症,则由医疗专家进行会诊治疗,如果需要转院治疗的,可以直接转入网络内的专科定点医疗机构。
  建立定点医疗机构系统,保险公司就能够全面掌握各家定点医疗机构的专长,有针对性地指导被保险人就诊,使被保险人能够得到及时合理的治疗,从而有效地控制医疗费用。
  定点医疗机构网络建立后,商业保险公司、医疗机构和被保险人成为一个有机的整体,被保险人向保险公司交纳保费,医疗机构向被保险人提供医疗服务,保险公司向医疗机构支付医疗费用,并通过协议明确双方的权利和义务。
  2.医疗专家库
  医疗专家可以制定和修正各常见疾病的治疗常规,以及为一些疑难杂症制定专门的治疗方案,这样有利于合理利用医疗资源,防止医疗资源的过度浪费。同时,医疗专家可以通过案例培训,带进修生的形式,帮助定点医疗机构提高医疗水平,使各种治疗方案更加科学合理,有利于医疗费用的控制。
  3.药品竞价系统
  药品竞价系统的工作程序是:由商业保险公司按药品分类向各药品制造商进行药品招标,各药品制造商按招标价向定点医疗机构提供相应的药品,保险公司依照标价或招标价上浮一定比例与定点医疗机构结算。通过药品竞价系统,可以减少不必要的药品流通环节,有效控制药价虚高的情况,使药品的价格趋向合理。三、医疗费用控制手段
  医疗保险管理的目标,是以最低的医疗成本获得高质量的、必要的、恰当的医疗服务。为了达到这一目标,保险公司需采取某些手段来控制医疗成本,提高医疗服务的成本效率。最常用的控制手段有:参与对医疗机构的管理;对被保险人实行指定医疗制度;直接参与医疗服务项目的审核;现代电子信息系统的使用。
  1.定点医疗机构的管理制度
  商业保险公司与定点医疗机构之间,应通过协议明确双方的权利和义务,保证医疗服务质量,约束医疗机构和医生的不良行为。
  保险公司应积极收集和分析医学数据和信息,定期编发医疗信息通讯,供医疗机构和医生学习参考。利用保险公司的医疗专家进行授课和病例分析,帮助医生不断提高医疗水平,针对疑难杂症和临床操作多变的疾病的治疗提供具体的技术指导。同时,可以利用先进的宽带网络技术,建立远程会诊系统,降低医疗服务和管理成本。为了加强管理,保险公司必须制定严格的定点医疗机构选择标准,并根据定点医疗机构的医疗费用和医疗服务质量等情况决定下一年是否续约。对定点医疗机构的管理还可以通过医疗费用偿付方式的管理,在经济上建立利益共享、风险共担的机制。
  2.对被保险人实行指定医生制度
  指定医生制度是指每个定点医疗机构应指定若干名医生为被保险人提供初步的医疗服务,这些医生拥有对被保险人的优先治疗权,并负责病人住院和转诊的审批。保险公司可以根据医生提供服务的人次和质量审核,给指定医生予以经济上的奖励,并决定下年是否续聘。
  3.医疗服务项目的审核制度
  对医疗服务项目的审核是控制医疗费用、保障医疗质量的一个重要手段,与传统医疗保险管理在医疗服务完成后索赔时进行的回顾性审核不同,医疗服务项目的审核主要是在提供相应的医疗服务期间,对其恰当性和合理性进行评估,避免浪费。
  医疗服务项目审核的原则是:审核所提供的医疗服务项目在治疗上是否必须;审核所提供的医疗服务水平是否恰当。
  医疗服务项目的审核包括:
  (1)住院前的审核。住院前审核要确定是否必须住院,如果审核结果必须住院治疗,则必须确定所要使用的治疗方法、治疗程序及所建议的住院时间是否恰当。
  (2)住院期间的审核。住院期间的审核应在医院进行,通过查看病历、各种化验检查和其他医疗记录,以确定所进行的治疗对病情是否恰当,确定住院时间的长短和是否需要继续住院治疗。
  (3)出院后治疗计划的审核。主要是确定出院后是否需要继续治疗,如需要继续治疗,则要及时制定治疗方案。
  4.电子信息系统的应用
  医疗保险的管理需要依靠大量精确的数据和信息来制定各种计划、控制医疗费用及进行质量管理,能够及时、完整、准确地获取信息是极其重要的,电子信息系统在医疗保险的管理中有着无可替代的作用。
  通过电子信息系统,可以收集大量医疗保险的基础数据,对分析医疗保险的市场需求和发展趋势有着重要的作用。通过电脑网络的数据传输,可以随时监控医疗费用情况,以便医疗费用发生大的波动时能及时采取相应措施,降低管理成本。同时,利用电脑医疗档案系统,可以避免病人做不必要的重复检查,通过电脑网络进行远程专家会诊,提高疾病的诊断和治疗效率。由于被保险人的健康信息都集中在计算机中,有利于掌握被保险人的健康信息,可以有针对性地采取预防措施,同时可以为后期承保提供有用的信息。
  总之,商业保险公司可以通过定点医疗机构网络、医疗专家库和药品竞价系统的建立,通过采取各种医疗费用控制措施,建立起有效的医疗保险风险控制机制,适应医疗保险市场的需要,促进医疗保险的健康发展。
  [编辑:韩艳春]2001年第8期保险研究•论坛保险研究•论坛2001年第8期
  [收稿日期]20010402
  [作者简介]吴建卫,男,主治医师、经济师,现供职于中国太平洋人寿保险股份有限公司;韩德,男,高级经济师,现任中国太平洋人寿保险股份有限公司总经理助理。