关于保险法律运用问题及对策

    [内容摘要]保险法律规范是保护保险人和被保险人权益的有力武器。近几年来，随着保险市场的逐步放开，保险业务诉讼案件也越来越多，究其原因主要是：承保质量不高，核保不严，业务人员未履行告知说明义务，特别约定不合理，拒赔案件手续不全等。在基层公司，法律运用工作更是不容乐观，法律专业人员少，依法办事少；主动起诉少，被动应诉多；胜诉少，败诉多等。这些问题的存在对保险公司的发展是极其不利的。保险公司只有强化合同管理，严格执行内控制度，提高保险从业人员法律意识，加大对外宣传力度，才能营造出良好的保险法律运用环境。本文从法律角度对这些问题进行了探讨和分析。
    [关键词] 保险人；被保险人；保险合同；保险标的
 

    近几年来，保险公司诉讼方面的案件不断增加，案件涉及到的内容也不断趋于多样化，保险公司特别是基层公司为此投入了大量的人力物力，但在实际的判决中，由于受各种因素的影响，保险公司败诉的几率很大。如何采取有效措施避免败诉现象的发生，减少由此而产生的不必要的损失和社会影响，是保险业所面临的重要课题。本文就保险法律运用存在的有关问题及应对措施进行探讨、分析。

    一、保险诉讼案件的类型

    目前，在我国保险诉讼案件的表现形式多样化，归纳后主要体现为以下几个方面：

   （一）由于承保质量不高，核保不严造成的诉讼

    前几年，由于保险公司工作指导上的偏差，业务经营中重发展速度和业务规模的盲目扩展，忽视了业务质量管理和经济效益的提高，加之部分保险从业人员的业务水平和敬业精神不高，导致保险公司在保险纠纷案件中处于败诉地位，经济损失惨重，例如：

    淮阳县水利局豫东彩色扩印中心一辆旧尼桑实际价值3万元以30万元投保，于95年8月24日突然着火报废，保险人以“被保险人投保时隐瞒被保险财产真实情况”为由拒赔，经法院一审、二审均败诉，总计给公司造成近35万元的经济损失。①

    郸城物资公司泡沫鞋底厂，频临倒闭的私人企业，已停产半年，保险公司业务人员盲目承保，致使保户有机可乘，人为纵火，保险标的全损，一审判决我公司赔偿近73万元，经高院判决赔偿近26万元。②

    以上两起案例中，如果保险人在承保前熟知保险条款，坚持验标承保，重视承保质量，严把“入口关”，保险人就不会在诉讼纠纷中处于不利地位。

   （二）未履行告知义务或履行告知义务后无文字依据造成的诉讼/////

    保险人熟知保险条款，在承保时有义务给被保险人解释保险条款。如果保险人未履行告知义务要承担保险责任，或者虽然对保险条款进行解释，但是没有书面的特约条款，也视为没有解释，仍然承担未履行告知义务。

    舞阳公司承保的一辆实际价值为15万元（盗抢险金额15万元）的蓝鸟车丢失后，按条款规定应有20%的免赔，实赔12万元，但法院以“特约条款” 未履行告知义务为由，判决保险公司赔偿被保险人15万元。 ③

    舞阳支公司正在诉讼的一起案例是，被保险人肇事逃逸被执法部门判决赔偿第三者损失后，向保险公司索赔，理由是投保后只得到保险卡而无保险单不了解条款，同时保险公司未履行明确告知义务，法院一审判决保险公司败诉。④

   （三）由于拒赔案件处理不当、手续不全而造成的诉讼

    保险公司在实际理赔中，对不属于保险责任的理赔案件进行拒赔处理，应当有足够的证据，证据必须是保险公司直接收取的书面证据，才有可能免除保险公司的责任，否则不能免除责任，例如：

    南阳唐河支公司承保的一日野大客车，于1998年1月19日在沈丘车站因明火烘烤而发生火灾，当时被保险人口头报案称起火原因为明火烤着，保险公司工作人员在未得到任何文字依据的情况下，告知被保险人事故为除外责任，事后也未采取补救措施。半年之后，保户直接到法院起诉保险公司，起火原因改为他人放火，保险公司败诉后造成近10万元的经济损失。⑤

    周口分公司承保周口市颖河商场的财产综合险，于2000年2月9日因室内水管冻裂造成部分库存商品被淹，当时同样是被保险人电话报案，因其不属于财产综合险的赔偿范围，业务人员也是口头答复为除外责任，后被保险人直接起诉到法院称是消防设施冻裂引起，保险公司败诉后赔偿保户近15万元。⑥

   （四）特别约定不合理，合同终止后未收回有效单证而造成的诉讼

    在实际的业务工作中，保险单中特别约定对缴费的约定不近合理，灵宝运输公司一大货车1998年5月2日承保时缴费2000元，特约栏内注明下余部分于5月25日前付清，否则保险合同终止，此车于1998年10月11日发生严重交通事故，后经法院判决以“特别约定不仅显示公平，而且保险人既没有书面通知被保险人解除保险合同，也没有及时收回所有有效保险凭证，有悖于保险法的规定”，判决保险公司赔偿被保险人近20万元。⑦

    还有许许多多的保险纠纷案件，其结果都是保险公司败多胜少，这些案件的发生不但对保险公司造成了极大的经济损失，而且造成了极其恶劣的社会影响，给被保险人的感觉就是保险公司收保险费容易，真正出现保险事故索赔道路艰辛。

    二、保险法律运用中存在的问题/////

    从基层保险公司现状来看，保险法律运用工作不容乐观，主要存在以下几个方面的问题。

   （一）法律专业人员少，借助社会法律人员多

    基层公司基本上没有设置专门的法律工作岗位，没有配备专门的法律工作人员，相当多的公司没有聘请专门的法律顾问。一般都是收到法院的应诉通知书或协助执行通知书后，才临时委托律师，交由律师全权代理，由于大部分外聘律师对保险业务条款相对比较陌生，以至在法律诉讼中经常处于被动地位。

   （二）依法办事少，法律风险存在多

    1、有些基层公司法律地位不明，职责划分不清，越权经营，违规经营，带来法律隐患。

    2、保险人员素质不高，代理人员管理不严，出现违法违规行为后，公司承担连带法律责任。

    3、承保核保制度流于形式或把关不严，在合同中留下法律隐患。

    4、现场查勘不及时，不按查勘实务操作，没有掌握第一手资料，一旦出现诉讼即因缺乏证据而陷入法律上的被动。

   （三）主动起诉少，被动应诉多

    从近几年来的保险业务诉讼来分析，除进出口货运险中对承运人追偿是保险公司主动起诉外，基本上没有保险公司主动起诉的。究其原因，除了基层公司不愿与保户打官司，担心打官司会影响与保户的关系这一因素外，主要还是基层公司不习惯，不熟悉如何运用法律手段维护保险人的利益。如保户拖欠保费问题，对恶意拖欠保费的保户，除一般性的上门或发函催讨外，基本没有诉诸法律来落实债权，入了账的形成呆账，不入账的责任期终后则不了了之。又如对愈来愈频繁的保险诈骗案，一般也是查证后拒赔了之，没有诉诸法律，使诈骗分子心存侥幸心理。

   （四）胜诉少，败诉多/////

    从保险诉讼案的结果来看，保险人无论是作为原告还是被告，都是胜诉少，败诉多。造成这种局面的原因有内外两个方面，从内部看，主要是保险条款订立不严谨，合同约定不规范，业务手续不健全，在法律上有漏洞。从外部来看，主要是一些法官过度使用法律上“保护弱者”原则，即“对于保险合同的条款，保险人与投保人，保险人或者受益人有争议时，人民法院或者仲裁机关应当作出有利于被保险人和受益人的解释。”⑧从一些判例来看，一些法官甚至不理会保险的法律原则，依据有利于被保险人的法律规定来判决。“逢案必输”这种现象给保险人的声誉带来非常不好的影响，应引起高度重视。对此问题，下文作针对性的论述。

   （五）仲裁形式少，诉讼形式多

    目前在保险合同中明确列明具有法律效力的仲裁条款仅有2000年7月执行的《机动车辆保险条款》，因而，实践中出现的保险合同纠纷，基本上都是通过诉讼方式解决的。而无论对于被保险人，还是保险人，解决保险合同纠纷，仲裁优于诉讼，这种有效解决保险合同纠纷的形式保险人恰恰没有应用。

    三、产生诉讼案件败诉的原因

   （一）保险合同签定的缺陷是产生诉讼案件败诉的根本原因

    1、业务人员的业务素质不高、法律观念淡薄。基层公司的业务人员专门的业务培训特别是法律知识的培训机会很少，有的对业务知识一知半解，特别是对保险合同的签定没有上升到法律的角度，总认为是熟人、关系户，只讲关系，不讲法律，还存在替保户代签投保单、代签名的不合法律的现象。无保险事故、无保险纠纷还好，一旦出现纠纷，这就成为了“把柄”，在法庭上成为对保险人不利的证据。

    2、特别约定不合理或没有得到充分的利用。特别约定内容是保险条款和附加条款之外，保险双方当事人必须履行的特约事项，它的效力优于保险条款，但约定的内容必须公平、合理，否则不如不约，特别是对分期缴费的约定，合同中是五花八门，格式不一。本属于保险人行使权利的最好手段，但在实际操作过程中却成为对方钳制保险人的把柄。/////

    3、现有机动车辆保险条款的一些漏洞及《保险法》第四十九条“保险人、被保险人为查明和确定保险事故的性质、原因和保险标的的损失程度所支出的必要的、合理的费用，由保险人承担”，显然这是对保险人不利的规定，也是造成保险公司败诉的一个原因，这方面的事例诸多见于报端。在实际操作中，经常出现被保险人隐瞒保险事实，从而造成保险人调查取证费用的增加，笔者认为对此项费用被保险人也应该承担。

    4、业务手续不完善。在现行的投保单特别是机动车辆投保单中，没有印制条款，而且送达正式保单之后没有使用保险单签收单，被保险人对条款特别是除外责任和被保险人义务条款是否明白无误，保险人有没有履行告知义务，没有文字依据。往往在案件审理中，法院“以保险人没有履行明确告知义务”为由，判决保险公司败诉。

   （二）执法机关和部门的偏差

    有的法官在审理有关保险纠纷案件前，才到保险公司临时借来几本有关的书籍“临时抱佛脚”，在很大程度上会造成对保险法律的片面理解，在审理的过程中难免有失公平。

    四、保险法律运用中存在问题的对策

   （一） 加大对外宣传力度，营造出保险法律运用环境

    1、认真履行保险合同告知义务，与保户面对面宣传，让保户熟知条款内容，知晓保险双方各自的权利和义务，自觉履行保险合同。

    2、借助媒体，向社会公众广泛宣传，宣传《保险法》、《刑法》和有关保险法律法规，要选择典型的判例在媒体上宣传，引导社会舆论，同时对保险诈赔、骗赔案件进行公开曝光，使人们知道，诈骗是一种违法犯罪行为，情节严重的要追究刑事责任。

    3、加强与法院、检察院、公安、交警、卫生、消防、路政等相关部门的公关宣传，努力营造良好的保险法律运用环境。

   （二）加强法律知识培训，提高保险从业人员法律意识

    经常性的对员工进行保险法规和有关民法、合同法等法律的教育和学习，把保险合同当作一份真正的经济合同来签订，教育职工认识到其在投保单、保险单的签字要负法律责任，并且从内控制度上强调职工要对其签订的合同负责。只有学法、知法、懂法，才能做到守法、用法。要加强保险从业人员法纪教育和职业道德教育，树立爱岗敬业意识和依法依规经营观念，组织开展经常性的法律知识培训和法律水平测试活动，通过学习培训，使全体从业人员既要守法经营，又能依法维权。/////

    （三）严格执行内控制度，防范法律风险

    1、要建立严格核保制度，严把入口关，防止“病从口入”，承保关口是第一道屏障，对保险合同要严格审查，杜绝留下法律风险。

    2、要努力提高事故第一现场查勘率，认真调查事故经过，及时掌握事故现场痕迹物证和有关证据，争取在举证上的主动。

    3、要建立法律责任追究制，对因制度坚持不严、业务手续不全、合同订立不严谨等原因引发的法律纠纷，最后造成公司损失的，要追究相关人员的责任。

   （四）强化合同管理，完善合同手续

    1、投保单和保险单的签订要完整，各种附件特别是附加条款一定要齐全。

    2、用好用活特别约定，以特约缴费为例，对分期缴费的最好的约定方式是“先期缴费**元，剩余部分于*年*月*日前缴清，否则发生保险事故后按缴费比例赔付”，约定公平、合理。

    3、设计保单签收单，明确双方的责、权、利，对双方应当明确的和已经明确的内容用文字的方式确定下来。

    4、培养自己的保险法律专业人才。目前，保险公司内部既懂保险又懂法律的人才缺乏，而社会上律师和法官懂法律但对保险却知之不多。如果保险公司能培养此方面的人才，就可以在保险诉讼案件中多一分胜诉的把握。

    （五）运用法律武器，维护自身合法权利

    1、聘请公司法律顾问。在目前基层公司法律专门人才缺乏的情况下，聘请法律顾问是较为现实的选择，即聘请法律知识全面、执业资深且对保险诉讼代理有一定实战经验的律师担任公司法律顾问，其主要工作为：（1）对公司重大经营决策，重要规章制度制定提出法律意见；（2）参于重要合同的谈判、草拟或审查工作；（3）提供保险有关的法律咨询和法律宣传教育服务；（4）代理公司的诉讼和非诉讼活动，如：应诉答辩、调查取证、代理求偿等。法律顾问参与公司日常经营活动，有针对性地及时开展法律服务，可以保证公司经营活动依法进行，从而减少法律风险，避免和消除不必要的合同纠纷。/////

    2、认真组织应诉。公司一旦签收法院应诉通知书后，应立即办理律师委托手续，同时，要协助代理律师做好以下工作：（1）组织相关人员分析案情，研究答辩状；（2）安排人员同律师一道做好调查取证工作；（3）配合律师抓住法院允许与主审法官接触的机会，宣传保险法律法规，及时沟通有关情况。

    3、及时提出诉讼。我国实行二审终身制，对一审判决不服的案件要及时提起上诉，否则超过上诉期，只能通过申诉途径解决问题，行使权利要及时、合法。（1）取得代位追偿权的或协商代位求偿无果的要及时提起诉讼。保险公司赔偿后，涉及第三方责任的，除合同另有约定外，一般应通过诉讼方式予以追偿。这一做法在进出口货运险业务中要坚持，在国内业务中也不容忽视，2000年7月1日实施的《机动车辆保险条款》第22条规定，保险责任范围内的损失应由第三方负责赔偿的，被保险人应当向第三方索赔。如果第三方不予支付，被保险人应提起诉讼，经法院立案后，保险人根据被保险人提出的书面赔偿请求，应按照保险合同予以部分或全部赔偿，但被保险人必将向第三方追偿的权力部分或全部转让给保险人，并协助保险人向第三方追偿。根据这一规定，保险公司在开展机动车辆保险过程中，必须十分重视通过法律手段，落实代位求偿仅的问题；（2）对保险诈骗案件应通过司法部门提起公诉，充分发挥法律对保险诈骗分子的震慑作用，真正体现保险合同的对价原则。

    4、推行仲裁方式。在解决保险合同纠纷的问题上，相对诉讼方式而言，仲裁方式更节省时间，减少费用，更能保护当事人双方的商业秘密，对双方当事人更有利，因此，基层公司应根据上级公司要求，推行应用仲裁方式来解决合同纠纷。

    5、加强对诉讼案件的管理。因此类案件基本上都发生在基层，而基层公司职工的法律知识相对薄弱，受各种条件的限制，不可能为此耗费大量的人力物力。以省公司或市公司为单位应成立专门的科室或有科室负责此类案件的管理，诉讼前对案件做认真的分析、研究，对根本无法取胜的案件就想办法用调解的方式解决，不能一味的应诉，否则，不但败诉而且产生不良社会影响。

〔注 释〕

① 摘自中国人民财产保险股份有限公司河南分公司网站《保险案例分析》；

② 摘自中国人民财产保险股份有限公司河南分公司网站《保险案例分析》；

③ 本人参与应诉的保险纠纷案件；

④ 本人参与应诉的保险纠纷案件；

⑤ 摘自中国人民保险公司河南分公司《保险案例汇编》一书；

⑥ 摘自中国人民保险公司河南分公司《保险案例汇编》一书；

⑦ 摘自中国人民保险公司河南分公司《保险案例汇编》一书；

⑧ 摘自《中华人民共和国保险法》第三十条。

〔引用参考文献〕：

1、奚新国文《保险法律运用问题》，中国保险学会保险研究编辑部2001年第10期。

2、《保险论坛》中国人民财产保险股份有限公司河南省分公司内部网。

3、王卫国主编《商法》，中央广播电视大学出版社2001年3月出版。

4、吴弘主编《合同法》，中国政法大学出版社2002年1月出版。

5、王利明  崔建民主编《合同法新论》，中国政法大学出版社1997年版。

6、袁力主编《新保险法解读》，中国物价出版社2003年1月出版。